当直メモ・薬剤メモ・各種文書の書き方 2019/12/3更新済み後全掲載8
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脳梗塞
☆脳梗塞
・バイアスピリン100mg 1錠
プラビックス75mg 1錠
ランソプラゾール15mg（タケプロン）1錠
分1朝食後
ラクナ梗塞、アテローム血栓性の時。入院翌日から。出血性胃潰瘍の既往あるときはプラビックス75㎎分1とプレタール50㎎2回にする。プレタールは1番出血ﾘｽｸ少ないが頻脈や頭痛の副作用あり。心疾患ある場合は慎重投与。急性期1か月以降は1剤に変更。
・プラザキサ110mg 2C ランソプラゾール15mg（タケプロン）1錠
分1朝食後
心原性の時。入院翌日から。NG留置の時は細粒にすると効果上下するのでﾜｰﾌｧﾘﾝにすること。
・アクチバシン600万/10ml単位 4瓶
脳梗塞発症4.5時間以内の全ての病型の脳梗塞に。4mlをフラッシュし、残り36mlを1時間かけて投与（体重60㎏の場合）。
・エダラボン点滴用バッグ30mg １バッグ
30分かけて。CKD1-3までなら1日2回投与。eGFR50以下であれば慎重投与、30以下では禁忌（脳梗塞範囲小さい時はﾘｽｸ侵さない）。
全ての病型の脳梗塞に。
・グリセレブ点滴静注200ml 90分かけて。腎不全や高齢者では1回のみ。
全ての病型の脳梗塞に。脳浮腫が起きる大きさの時。梗塞範囲が広く、midline shiftある場合。
・オザグレルNa40mg（オザマリン）2瓶
ソルデム3A 200ml 60分かけて1日2回
ラクナ梗塞の時の時の抗血小板療法。7日間投与。発症3，4日以内の時。
・ノバスタンHI注10mg/2ml 1A ソルデム3A 200ml 60分かけて1日2回
アテローム血栓性の時。アテローム血栓は抗凝固と抗血小板の両方を行う。7日間投与。発症48hr以内の時。
・ヘパリンNa（1000単位/ml） 10ml 生食50ml 2ml/hr 心原性の時。10000単位を24時間で。同時にワーファリンを開始（肺塞栓に準じる）。
・フェノバール100mg/1ml 0.25A1日1回筋注
痙攣予防
cf)心原性脳梗塞を疑うとき
・突然発症、重篤、広範囲な脳梗塞、皮質を含む脳梗塞
cf)発症時間の推定
・DWIでhigh、FLAIRでhighなしなら発症3hr以内（FLAIRでhighになるのは6hr以降）
・CTで脳梗塞がはっきりわかるのは8hr以降。∴脳梗塞の症状がありCTですでにLDAがある場合は別の部位に脳梗塞を起こしている可能性がある！CTのLDAにすぐに飛びつかないこと！
・バイアスピリン100mg 1錠
プラビックス75mg 1錠
ランソプラゾール15mg（タケプロン）1錠
分1朝食後
ラクナ梗塞、アテローム血栓性の時。入院翌日から。出血性胃潰瘍の既往あるときはプラビックス75㎎分1とプレタール50㎎2回にする。プレタールは1番出血ﾘｽｸ少ないが頻脈や頭痛の副作用あり。心疾患ある場合は慎重投与。急性期1か月以降は1剤に変更。
・プラザキサ110mg 2C ランソプラゾール15mg（タケプロン）1錠
分1朝食後
心原性の時。入院翌日から。NG留置の時は細粒にすると効果上下するのでﾜｰﾌｧﾘﾝにすること。
・アクチバシン600万/10ml単位 4瓶
脳梗塞発症4.5時間以内の全ての病型の脳梗塞に。4mlをフラッシュし、残り36mlを1時間かけて投与（体重60㎏の場合）。
・エダラボン点滴用バッグ30mg １バッグ
30分かけて。CKD1-3までなら1日2回投与。eGFR50以下であれば慎重投与、30以下では禁忌（脳梗塞範囲小さい時はﾘｽｸ侵さない）。
全ての病型の脳梗塞に。
・グリセレブ点滴静注200ml 90分かけて。腎不全や高齢者では1回のみ。
全ての病型の脳梗塞に。脳浮腫が起きる大きさの時。梗塞範囲が広く、midline shiftある場合。
・オザグレルNa40mg（オザマリン）2瓶
ソルデム3A 200ml 60分かけて1日2回
ラクナ梗塞の時の時の抗血小板療法。7日間投与。発症3，4日以内の時。
・ノバスタンHI注10mg/2ml 1A ソルデム3A 200ml 60分かけて1日2回
アテローム血栓性の時。アテローム血栓は抗凝固と抗血小板の両方を行う。7日間投与。発症48hr以内の時。
・ヘパリンNa（1000単位/ml） 10ml 生食50ml 2ml/hr 心原性の時。10000単位を24時間で。同時にワーファリンを開始（肺塞栓に準じる）。
・フェノバール100mg/1ml 0.25A1日1回筋注
痙攣予防
cf)心原性脳梗塞を疑うとき
・突然発症、重篤、広範囲な脳梗塞、皮質を含む脳梗塞
cf)発症時間の推定
・DWIでhigh、FLAIRでhighなしなら発症3hr以内（FLAIRでhighになるのは6hr以降）
・CTで脳梗塞がはっきりわかるのは8hr以降。∴脳梗塞の症状がありCTですでにLDAがある場合は別の部位に脳梗塞を起こしている可能性がある！CTのLDAにすぐに飛びつかないこと！
ASO
☆ASO・ヘパリンNa（1000単位/ml）
15ml 生食100ml 1瓶
5ml/hr・ヘパリンNa（1000単位/ml） 5ml 5000単位ショット後、上記を持続静注
・セファメジンα点滴用キット2g CEZ 1組
30分かけて
・アルプロスタンジル10μg2ml（プリンク/リプル/パルクス）1A 生食100ml 30分かけて1日1回
cf)・ASOがPADの大部分を占める。
・末梢動脈閉塞疾患では抗血小板剤が使われるが、急性閉塞や血栓塞栓では抗凝固療法や血栓溶解療法も行う。
・Fontaine分類
I度：症状なし→食事運動療法、ABI0.9以下ではアスピリンもしくはクロピドグレル
II度：間欠性跛行→フットケア、監視下運動療法(跛行が起こるのに十分な強度で30～60分歩いて安静にする、週3回、3ヶ月実施)、薬物で跛行改善が証明されたのはシロスタゾール（プレタール1日100mg1日2錠）のみ。副作用で内服困難な場合はサルポグレラート（アンプラーグ1日300mg分3）やドルナー1日120μg分3 III度：安静時痛/IV度：壊疽、虚血性潰瘍→血管内治療や外科的バイパス術が基本。非適応時はプロスタグランジン製剤（プリンク/リプル/パルクス）を使う。術後は人工血管ならアスピリンとクロピドグレル（プラビックス1日1回75mg）併用、静脈グラフトならワーファリン、DESではアスピリンとプラビックスを2ヶ月投与後にアスピリン単剤に変更する。
cf)動脈硬化の検査項目
・頸動脈US：IMT(頸動脈内膜中膜複合体肥厚度)が1mmを超えていたら肥厚ありと判断する。Hard,mixed,softは見た感じで判断する。PI値（Lt.ICA）が1.2を超えると頭蓋内血管狭窄の可能性があると考える。
・ABI：上腕と足首の血圧から算出。1.30以上：下肢動脈高度石灰化、1.00-1.29：正常、0.91-0.99：境界域、0.41-0.90：軽度から中等度、0.40以下：重度。
・TBI：足趾・上腕血圧比。足趾血管は石灰化を免れることが多く、TBIでは石灰化の進行している患者でも閉塞病変の存在を評価することが可能。
・CAVI：動脈の硬さの指標。血圧の影響を受けにくい。9.0以上：動脈硬化の疑い、8.0-9.0：境界域、8.0以下：正常範囲。
5ml/hr・ヘパリンNa（1000単位/ml） 5ml 5000単位ショット後、上記を持続静注
・セファメジンα点滴用キット2g CEZ 1組
30分かけて
・アルプロスタンジル10μg2ml（プリンク/リプル/パルクス）1A 生食100ml 30分かけて1日1回
cf)・ASOがPADの大部分を占める。
・末梢動脈閉塞疾患では抗血小板剤が使われるが、急性閉塞や血栓塞栓では抗凝固療法や血栓溶解療法も行う。
・Fontaine分類
I度：症状なし→食事運動療法、ABI0.9以下ではアスピリンもしくはクロピドグレル
II度：間欠性跛行→フットケア、監視下運動療法(跛行が起こるのに十分な強度で30～60分歩いて安静にする、週3回、3ヶ月実施)、薬物で跛行改善が証明されたのはシロスタゾール（プレタール1日100mg1日2錠）のみ。副作用で内服困難な場合はサルポグレラート（アンプラーグ1日300mg分3）やドルナー1日120μg分3 III度：安静時痛/IV度：壊疽、虚血性潰瘍→血管内治療や外科的バイパス術が基本。非適応時はプロスタグランジン製剤（プリンク/リプル/パルクス）を使う。術後は人工血管ならアスピリンとクロピドグレル（プラビックス1日1回75mg）併用、静脈グラフトならワーファリン、DESではアスピリンとプラビックスを2ヶ月投与後にアスピリン単剤に変更する。
cf)動脈硬化の検査項目
・頸動脈US：IMT(頸動脈内膜中膜複合体肥厚度)が1mmを超えていたら肥厚ありと判断する。Hard,mixed,softは見た感じで判断する。PI値（Lt.ICA）が1.2を超えると頭蓋内血管狭窄の可能性があると考える。
・ABI：上腕と足首の血圧から算出。1.30以上：下肢動脈高度石灰化、1.00-1.29：正常、0.91-0.99：境界域、0.41-0.90：軽度から中等度、0.40以下：重度。
・TBI：足趾・上腕血圧比。足趾血管は石灰化を免れることが多く、TBIでは石灰化の進行している患者でも閉塞病変の存在を評価することが可能。
・CAVI：動脈の硬さの指標。血圧の影響を受けにくい。9.0以上：動脈硬化の疑い、8.0-9.0：境界域、8.0以下：正常範囲。
高血糖
☆高血糖（DKA=高血糖+アシデミア）
・ノボリンR皮下注
350以上なら10単位
300以上なら8単位
250以上なら6単位
200以上なら4単位
cf)DKAの場合
・ノボリンR 100単位
生食100ml 5ml/hr 上記フラッシュし、5ml/hr（体重50㎏の場合）で開始。血糖値200以下になった場合は中止し、スライディングスケールに変更。
・生食500ml 30分かけて、以降は120ml/hr・メイロン静注8.4% 250ml ソフトバッグ
pH7.1切るときに使用。BEの10倍量を急速静注。
・ノボリンR皮下注
350以上なら10単位
300以上なら8単位
250以上なら6単位
200以上なら4単位
cf)DKAの場合
・ノボリンR 100単位
生食100ml 5ml/hr 上記フラッシュし、5ml/hr（体重50㎏の場合）で開始。血糖値200以下になった場合は中止し、スライディングスケールに変更。
・生食500ml 30分かけて、以降は120ml/hr・メイロン静注8.4% 250ml ソフトバッグ
pH7.1切るときに使用。BEの10倍量を急速静注。
低血糖
☆低血糖
・ブドウ糖50%20ml 2A ショット
15分後再検し100mg/dl超えるまで繰り返す。
cf)低血糖の症状：
BS70：空腹感、生あくび、悪心
BS50：無気力、倦怠感
BS40：発汗、冷汗、動機、ふるえ、顔面蒼白、紅潮
BS30：意識障害、異常行動
BS10-20：痙攣、昏睡
→悪夢や起床時の頭痛や寝汗は睡眠中の低血糖かも。
cf)低血糖時の指示：
・BS70以下、経口摂取可能ならブドウ糖10g内服し30分後再検。
・BS70以下、意識障害ある場合や経口摂取不可なら50％ブドウ糖40ml静注射or10％ブドウ糖500mlを100ml/hrで点滴。
・胃管が入ってるなら、ブドウ糖10gと白湯20mlか、50%ツッカー20ml注入
・ブドウ糖50%20ml 2A ショット
15分後再検し100mg/dl超えるまで繰り返す。
cf)低血糖の症状：
BS70：空腹感、生あくび、悪心
BS50：無気力、倦怠感
BS40：発汗、冷汗、動機、ふるえ、顔面蒼白、紅潮
BS30：意識障害、異常行動
BS10-20：痙攣、昏睡
→悪夢や起床時の頭痛や寝汗は睡眠中の低血糖かも。
cf)低血糖時の指示：
・BS70以下、経口摂取可能ならブドウ糖10g内服し30分後再検。
・BS70以下、意識障害ある場合や経口摂取不可なら50％ブドウ糖40ml静注射or10％ブドウ糖500mlを100ml/hrで点滴。
・胃管が入ってるなら、ブドウ糖10gと白湯20mlか、50%ツッカー20ml注入
低K血症
☆低K血症
脱力の原因になっていることあり！！
・スローケー600㎎（K8.0mEq）3錠分3
cf)6錠分3でないと効果ない時が多い。
・グルコンサンK細粒1g(K4.0mEq)6包分3 スローケーが嚥下できない時。
・ソルデム3A 500ml アスパラK10mEq17.12%10ml 2A 60ml/hr
cf)低K血症の鑑別
腎外性低K血症：尿中K<20mEq/L,TTKG<2,FEK<10-20 →下痢、嘔吐、消化液吸引、腸瘻
腎性低K血症：尿中K>20mEq/L,TTKG>4,FEK>10-20 →代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽあるなら近位/遠位尿細管ｱｼﾄﾞｰｼｽ、高血圧あるならｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ症や腎動脈狭窄、ACTH上昇あるならCushing(下垂体かLK)、血圧が正常～低いなら利尿薬、Batter/Gittelman/Liddle症候群、先天性副腎過形成
（FEK：尿中K排泄分画=尿K(mEq/L)/血清K(mEq/L)÷尿Cr（mg/dl）/血清Cr(mg/dl)）
脱力の原因になっていることあり！！
・スローケー600㎎（K8.0mEq）3錠分3
cf)6錠分3でないと効果ない時が多い。
・グルコンサンK細粒1g(K4.0mEq)6包分3 スローケーが嚥下できない時。
・ソルデム3A 500ml アスパラK10mEq17.12%10ml 2A 60ml/hr
cf)低K血症の鑑別
腎外性低K血症：尿中K<20mEq/L,TTKG<2,FEK<10-20 →下痢、嘔吐、消化液吸引、腸瘻
腎性低K血症：尿中K>20mEq/L,TTKG>4,FEK>10-20 →代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽあるなら近位/遠位尿細管ｱｼﾄﾞｰｼｽ、高血圧あるならｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ症や腎動脈狭窄、ACTH上昇あるならCushing(下垂体かLK)、血圧が正常～低いなら利尿薬、Batter/Gittelman/Liddle症候群、先天性副腎過形成
（FEK：尿中K排泄分画=尿K(mEq/L)/血清K(mEq/L)÷尿Cr（mg/dl）/血清Cr(mg/dl)）
高K血症
☆高K血症
・ケイキサレート散分包3包
必要に応じて4-6時間毎
・ラシックス20㎎ 1Aショット
・カルチコール8.5%5ml 2A 生食50ml 30分かけて
・メイロン8.4%20ml 2Aショット
Na負荷に注意。効果1-2hr持続。
・ブドウ糖50%20ml 2A ノボリンR（ヒューマリンR） 5単位
1分かけてを2回（30分程でKを1mEq/L下げて効果5hr持続）
・10%ブドウ糖500ml ノボリンR（ヒューマリンR） 10単位
30分で投与
（投与開始から投与終了後2時間まで1時間おきに血糖測定を行うこと）
・カルチコール8.5%5ml 1A 3分かけて（2回まで、効果1hr持続）
・ケイキサレート散分包3包
必要に応じて4-6時間毎
・ラシックス20㎎ 1Aショット
・カルチコール8.5%5ml 2A 生食50ml 30分かけて
・メイロン8.4%20ml 2Aショット
Na負荷に注意。効果1-2hr持続。
・ブドウ糖50%20ml 2A ノボリンR（ヒューマリンR） 5単位
1分かけてを2回（30分程でKを1mEq/L下げて効果5hr持続）
・10%ブドウ糖500ml ノボリンR（ヒューマリンR） 10単位
30分で投与
（投与開始から投与終了後2時間まで1時間おきに血糖測定を行うこと）
・カルチコール8.5%5ml 1A 3分かけて（2回まで、効果1hr持続）
低Na血症
☆低Na血症
・生食500ml 10%食塩注20ml 6A 20ml/hrで側管から投与
cf)メインにNaCL1～2Aを混注したり、生食500mlを1日2回で改善する場合が多い。1日の補正は10mEq/L以下にする（0.5mEq/hr）。
☆低Na血症の鑑別
鑑別に必要な検査：血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na、尿中Cr、ACTH、コルチゾール、BNP、ADH、TSH、FT4、レニン、アルドステロン
・定義はNa135mEq/L未満
・鑑別の流れ：血漿浸透圧を測定し、275mOsm/L以上であれば高血糖、高脂血症、高蛋白血症（MM）によるものを考え、275mOsm/L以下なら次に尿浸透圧を測定する。尿浸透圧が100mOsm/kg以下なら水中毒。100mOsm/kg以上で皮膚や 腋窩の乾燥、UA上昇、Ht上昇、BUN上昇あれば低栄養によるものか、腎排泄や下痢などを考える。尿中Naが20mEq/L以上なら腎排泄が原因。 275mOsm/L以下で乾燥所見がなければADHを測定し、測定できた時点でSIADH。そうでなければ心不全、腎不全、肝不全のどれか。多くは心不全。∴低Na血症で塩を追加投与しなければならない場面は少ない。水制限や利尿剤を使うほうが多い。
・①高張性：極端な高血糖、マンニトールなどの浸透圧物質によるもの
②等張性(偽性)：高脂血症、高蛋白血症などによる測定上の問題
③低張性：血漿浸透圧＜275mOsm/L・血漿浸透圧＜275mOsm/Lであれば、尿浸透圧を測定し水中毒を除外。
尿浸透圧＜100mOsm/kgであれば水中毒。治療は水分制限。
・尿浸透圧＞100mOsm/kgであれば、細胞外液量を評価する。
・浮腫や胸水、腹水、尿酸値低下、BUN低下、Ht低下あれば細胞外液量増加があり、心不全、腎不全、肝硬変を考える。心不全があっても消化管出血や低栄養による異化亢進があった場合はBUNは上昇する。BUNだけで判断しないこと。治療は利尿剤。
・ADHを測定する。低Na血症があればADHは測定感度以下になるはず。測定できた時点でSIADH。治療は水分制限（1000ml/日以下）。改善ない場合は内分泌内科に相談を。
・SIADHの原因：
①中枢神経系疾患：髄膜炎、外傷、くも膜下出血、脳腫瘍、Guillain-Barre症候群、脳炎
②肺疾患：肺炎、肺癌（ADH異所性産生腫瘍を除く）、肺結核、肺アスペルギルス症、肺腫瘍、気管支喘息、陽圧呼吸
③ADH 異所性産生腫瘍：肺小細胞癌、膵癌
④薬剤：ビンクリスチン、クロフィブレート、アミトリプチン、イミプラミン
・腋窩や舌の乾燥、ツルゴール低下があり細胞外液量が減少している場合は、①腎臓からのNa喪失、②腎臓以外からのNa喪失、③Na摂取不足。①は利尿薬、塩類喪失性腎症、低アルドステロン症、②は嘔吐、下痢、熱傷。尿中Na濃度＞20mEq/Lの場合は腎性のNa喪失。③心不全で塩分制限しすぎの場合や低栄養によることが多い。治療の基本は生食500mlを1日1-2本投与したり、塩3g/3xでゆっくり改善するはず。改善ない場合は少しずつNaCL投与量を増やす。それでも改善ない場合は心不全のことが多い。
cf)SIADHの診断基準：
Ⅰ．主症状
1．特異的ではないが、倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症症状がある。
2．脱水の所見を認めない｡
Ⅱ．検査所見
1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135mEq/L を下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウムが135mEq/L 未満で、血漿バゾプレシン値が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は270mOsm/kg を下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300mOsm/kg を上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20mEq/L 以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2mg/dl 以下である｡
7．副腎皮質機能正常：血清コルチゾールは6μｇ/dl 以上である。
Ⅲ．参考所見
1．原疾患（表１）の診断が確定していることが診断上の参考となる。
2．血漿レニン活性は5ng/ml/ｈ以下であることが多い｡
3．血清尿酸値は5mg/dl 以下であることが多い。
4．水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する｡
5．尿中アクアポリン-2 排泄は300fmol/mg クレアチニン以上であることが多い（基準値100～200fmol/mg クレアチニン）。
[診断基準]確実例Ⅱで1～7 の所見があり、かつ脱水の所見を認めないもの。
[鑑別診断]低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。
1．細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症：心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群
2．ナトリウム漏出が著明な低ナトリウム血症：腎性ナトリウム喪失、下痢、嘔吐
・生食500ml 10%食塩注20ml 6A 20ml/hrで側管から投与
cf)メインにNaCL1～2Aを混注したり、生食500mlを1日2回で改善する場合が多い。1日の補正は10mEq/L以下にする（0.5mEq/hr）。
☆低Na血症の鑑別
鑑別に必要な検査：血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na、尿中Cr、ACTH、コルチゾール、BNP、ADH、TSH、FT4、レニン、アルドステロン
・定義はNa135mEq/L未満
・鑑別の流れ：血漿浸透圧を測定し、275mOsm/L以上であれば高血糖、高脂血症、高蛋白血症（MM）によるものを考え、275mOsm/L以下なら次に尿浸透圧を測定する。尿浸透圧が100mOsm/kg以下なら水中毒。100mOsm/kg以上で皮膚や 腋窩の乾燥、UA上昇、Ht上昇、BUN上昇あれば低栄養によるものか、腎排泄や下痢などを考える。尿中Naが20mEq/L以上なら腎排泄が原因。 275mOsm/L以下で乾燥所見がなければADHを測定し、測定できた時点でSIADH。そうでなければ心不全、腎不全、肝不全のどれか。多くは心不全。∴低Na血症で塩を追加投与しなければならない場面は少ない。水制限や利尿剤を使うほうが多い。
・①高張性：極端な高血糖、マンニトールなどの浸透圧物質によるもの
②等張性(偽性)：高脂血症、高蛋白血症などによる測定上の問題
③低張性：血漿浸透圧＜275mOsm/L・血漿浸透圧＜275mOsm/Lであれば、尿浸透圧を測定し水中毒を除外。
尿浸透圧＜100mOsm/kgであれば水中毒。治療は水分制限。
・尿浸透圧＞100mOsm/kgであれば、細胞外液量を評価する。
・浮腫や胸水、腹水、尿酸値低下、BUN低下、Ht低下あれば細胞外液量増加があり、心不全、腎不全、肝硬変を考える。心不全があっても消化管出血や低栄養による異化亢進があった場合はBUNは上昇する。BUNだけで判断しないこと。治療は利尿剤。
・ADHを測定する。低Na血症があればADHは測定感度以下になるはず。測定できた時点でSIADH。治療は水分制限（1000ml/日以下）。改善ない場合は内分泌内科に相談を。
・SIADHの原因：
①中枢神経系疾患：髄膜炎、外傷、くも膜下出血、脳腫瘍、Guillain-Barre症候群、脳炎
②肺疾患：肺炎、肺癌（ADH異所性産生腫瘍を除く）、肺結核、肺アスペルギルス症、肺腫瘍、気管支喘息、陽圧呼吸
③ADH 異所性産生腫瘍：肺小細胞癌、膵癌
④薬剤：ビンクリスチン、クロフィブレート、アミトリプチン、イミプラミン
・腋窩や舌の乾燥、ツルゴール低下があり細胞外液量が減少している場合は、①腎臓からのNa喪失、②腎臓以外からのNa喪失、③Na摂取不足。①は利尿薬、塩類喪失性腎症、低アルドステロン症、②は嘔吐、下痢、熱傷。尿中Na濃度＞20mEq/Lの場合は腎性のNa喪失。③心不全で塩分制限しすぎの場合や低栄養によることが多い。治療の基本は生食500mlを1日1-2本投与したり、塩3g/3xでゆっくり改善するはず。改善ない場合は少しずつNaCL投与量を増やす。それでも改善ない場合は心不全のことが多い。
cf)SIADHの診断基準：
Ⅰ．主症状
1．特異的ではないが、倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症症状がある。
2．脱水の所見を認めない｡
Ⅱ．検査所見
1．低ナトリウム血症：血清ナトリウム濃度は135mEq/L を下回る。
2．血漿バゾプレシン値：血清ナトリウムが135mEq/L 未満で、血漿バゾプレシン値が測定感度以上である。
3．低浸透圧血症：血漿浸透圧は270mOsm/kg を下回る。
4．高張尿：尿浸透圧は300mOsm/kg を上回る。
5．ナトリウム利尿の持続：尿中ナトリウム濃度は20mEq/L 以上である。
6．腎機能正常：血清クレアチニンは1.2mg/dl 以下である｡
7．副腎皮質機能正常：血清コルチゾールは6μｇ/dl 以上である。
Ⅲ．参考所見
1．原疾患（表１）の診断が確定していることが診断上の参考となる。
2．血漿レニン活性は5ng/ml/ｈ以下であることが多い｡
3．血清尿酸値は5mg/dl 以下であることが多い。
4．水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する｡
5．尿中アクアポリン-2 排泄は300fmol/mg クレアチニン以上であることが多い（基準値100～200fmol/mg クレアチニン）。
[診断基準]確実例Ⅱで1～7 の所見があり、かつ脱水の所見を認めないもの。
[鑑別診断]低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。
1．細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症：心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群
2．ナトリウム漏出が著明な低ナトリウム血症：腎性ナトリウム喪失、下痢、嘔吐
呼吸困難（心不全）
☆呼吸困難（心不全）
・ラシックス20mg2A・ラシックス20㎎25A 1ml/hrから開始。
尿量10ml/2hr以下で0.5mlずつ増量。Max5ml/hrまで。
・ミオコール5mg10ml（ミリスロール）5A 2ml/hrから開始
最初2mlフラッシュ
血圧が140mmHg以上あるとき
・ミルリノン10mg/10ml（ミルリーラ）3A→DOBでも可
1ml/hr EF40%切るとき。効果発現まで30分かかる。
・ニコランジル12mg（シグマート）2瓶
生食50ml 2ml/hr 血圧140mmHg以下の時。冠血流増加作用。
・ニコランジル12㎎（シグマート）5V 生食20ml 3A 2.5ml/hr-10ml/hr 血圧が低くてミオコールが使えないとき。
・アルブミナー5％250ml 40ml/hr 低Albによる血管内脱水時。
・生食500ml IVCの縦径もしくは横径が10㎜切るとき。EFの保たれた拡張障害(HFpEF)では血管内脱水に注意
cf)心不全治療の基本は原因治療（心筋梗塞、弁膜症、不整脈）だが、療養病院では対処療法のみのことが多い（ジゴシン0.25mg1A+ラシックス20mg1A+生食100mlを30分で点滴など）。
・ラシックス20mg2A・ラシックス20㎎25A 1ml/hrから開始。
尿量10ml/2hr以下で0.5mlずつ増量。Max5ml/hrまで。
・ミオコール5mg10ml（ミリスロール）5A 2ml/hrから開始
最初2mlフラッシュ
血圧が140mmHg以上あるとき
・ミルリノン10mg/10ml（ミルリーラ）3A→DOBでも可
1ml/hr EF40%切るとき。効果発現まで30分かかる。
・ニコランジル12mg（シグマート）2瓶
生食50ml 2ml/hr 血圧140mmHg以下の時。冠血流増加作用。
・ニコランジル12㎎（シグマート）5V 生食20ml 3A 2.5ml/hr-10ml/hr 血圧が低くてミオコールが使えないとき。
・アルブミナー5％250ml 40ml/hr 低Albによる血管内脱水時。
・生食500ml IVCの縦径もしくは横径が10㎜切るとき。EFの保たれた拡張障害(HFpEF)では血管内脱水に注意
cf)心不全治療の基本は原因治療（心筋梗塞、弁膜症、不整脈）だが、療養病院では対処療法のみのことが多い（ジゴシン0.25mg1A+ラシックス20mg1A+生食100mlを30分で点滴など）。
呼吸困難（喘息/COPD）
☆呼吸困難（喘息/COPD）
注意）喘息やCOPDで吸入できない場合
・抗ロイコトリエン薬、テオフィリン200mg、β刺激薬（貼付薬）などを使ってもよい。テオフィリンは1日200mg1錠を就寝前でよい。
cf)COPDに対する低用量テオフィリン
・COPDに対するテオフィリンは吸入できないような高齢者には使ってみてもよいかもしれない。
・高齢者は血中濃度が上昇しやすく嘔気、嘔吐の副作用が出やすい。
・1日200-400mgの低用量にして血中濃度を8-12mg/Lに保つようにする。
・テオフィリンは通常容量でも低用量でもCOPDの急性増悪を予防できず、死亡リスクを上昇させる（Arch Bronconeumol 2016;52:233-238）。
（喘息）
・フルタイド100ディスカス60ブリスター 1個（ICS：吸入ステロイド）
1日2回 1回1吸入 30回分
cf)カンジダ予防のためにICS吸入時はうがいをすること。
・メプチン10μgエアー100吸入5ml １キット
発作時 30回分
（COPD）
・シムビコート（LABA/ICS：吸入β2刺激薬/ステロイド）
1日2回 1回1吸入（最高は1回4吸入、1日2回）
・スピリーバ（LAMA：抗コリン薬）
1日1回 1回1吸入（スピリーバとシムビコートを併用する）
cf)前立腺肥大、緑内障には禁忌
（喘息/COPD）
・キプレス10㎎ 1錠
1日1回 寝る前
眠気を起こすので就寝前に服用を
・ムコソルバン15㎎3錠
1日3回 毎食後
・ソルメルコート125㎎（プリドール） 1瓶
生食100ml 30分かけて
アスピリン喘息ではソルメルコートなどのコハク酸エステル型ステロイドは喘息を誘発するためリン酸エステル型ステロイドであるリンデロンやデカドロン4-8mgに変更する。
注意）ステロイド投与前にアスピリンに対するアレルギーやアスピリン喘息がないか聞くこと。アスピリン喘息あればソルコーテフやソルメドロール、サクシゾンは投与禁忌。
・超音波ネブライザー
ベネトリン吸入液0.5% 0.5ml ビソルボン吸入液0.2% 2ml（刺激が大きい場合はムコフィリン吸入薬20% 2ml/包 2包）
生食5ml1-2A（刺激が強い場合は蒸留水にする）
別の処方例）
メプチン0.01%0.3ml ビソルボン0.2%0.5ml 生食1ml 1日3回
注意）喘息やCOPDで吸入できない場合
・抗ロイコトリエン薬、テオフィリン200mg、β刺激薬（貼付薬）などを使ってもよい。テオフィリンは1日200mg1錠を就寝前でよい。
cf)COPDに対する低用量テオフィリン
・COPDに対するテオフィリンは吸入できないような高齢者には使ってみてもよいかもしれない。
・高齢者は血中濃度が上昇しやすく嘔気、嘔吐の副作用が出やすい。
・1日200-400mgの低用量にして血中濃度を8-12mg/Lに保つようにする。
・テオフィリンは通常容量でも低用量でもCOPDの急性増悪を予防できず、死亡リスクを上昇させる（Arch Bronconeumol 2016;52:233-238）。
（喘息）
・フルタイド100ディスカス60ブリスター 1個（ICS：吸入ステロイド）
1日2回 1回1吸入 30回分
cf)カンジダ予防のためにICS吸入時はうがいをすること。
・メプチン10μgエアー100吸入5ml １キット
発作時 30回分
（COPD）
・シムビコート（LABA/ICS：吸入β2刺激薬/ステロイド）
1日2回 1回1吸入（最高は1回4吸入、1日2回）
・スピリーバ（LAMA：抗コリン薬）
1日1回 1回1吸入（スピリーバとシムビコートを併用する）
cf)前立腺肥大、緑内障には禁忌
（喘息/COPD）
・キプレス10㎎ 1錠
1日1回 寝る前
眠気を起こすので就寝前に服用を
・ムコソルバン15㎎3錠
1日3回 毎食後
・ソルメルコート125㎎（プリドール） 1瓶
生食100ml 30分かけて
アスピリン喘息ではソルメルコートなどのコハク酸エステル型ステロイドは喘息を誘発するためリン酸エステル型ステロイドであるリンデロンやデカドロン4-8mgに変更する。
注意）ステロイド投与前にアスピリンに対するアレルギーやアスピリン喘息がないか聞くこと。アスピリン喘息あればソルコーテフやソルメドロール、サクシゾンは投与禁忌。
・超音波ネブライザー
ベネトリン吸入液0.5% 0.5ml ビソルボン吸入液0.2% 2ml（刺激が大きい場合はムコフィリン吸入薬20% 2ml/包 2包）
生食5ml1-2A（刺激が強い場合は蒸留水にする）
別の処方例）
メプチン0.01%0.3ml ビソルボン0.2%0.5ml 生食1ml 1日3回
呼吸困難（肺塞栓）
☆呼吸困難（肺塞栓）
・ワーファリン5㎎ 1錠分1朝食後
・ヘパリンナトリウム（1000単位/ml） 5mlショット
・ヘパリンナトリウム（1000単位/ml） 15ml 生食100ml 5ml/hr 5000単位ショット後、持続注開始してください
・クリアクター静注用40万国際単位 3瓶
生食20ml
・ワーファリン5㎎ 1錠分1朝食後
・ヘパリンナトリウム（1000単位/ml） 5mlショット
・ヘパリンナトリウム（1000単位/ml） 15ml 生食100ml 5ml/hr 5000単位ショット後、持続注開始してください
・クリアクター静注用40万国際単位 3瓶
生食20ml
髄膜炎
☆髄膜炎
・オルガドロン3.8㎎1ml 2A 生食50ml 30分かけて
1日4回
・ビクシリン2g（ABPC） 1瓶
生食50ml 30分かけて
1日6回
・セフィローム1g（CTRX,ロセフィン） 2瓶
生食50ml 30分かけて
1日2回
Caで沈着するのでラクテックの側管からの投与は不可。
・バンコマイシン0.5g（VCM） 1瓶
生食50ml 60分かけて（急速静注するとred neck syndrome）
1日4回
投与3日目の投与直前（トラフ値）と投与後2hr後（ピーク値）を測定し、トラフ値が10-15μg/ml、ピーク値が25-40μg/mlにする。トラフ値の測定のみでも可。
・アシクロビル250㎎（ゾビラックス）2A 生食50ml 30分かけて
1日3回
CTRXは腸球菌/嫌気性菌/緑膿菌には無効、ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑは腸球菌には無効、NQは嫌気性菌には無効（どれも広域だが万能ではない）。
cf)一般検査、グラム染色、Gaffky、培養、細胞診はどんな時でもすること。
cf)2014年のガイドラインではメロペン2gを1日3回、改善見られないときはバンコマイシンやリネザリドを追加する。チエナムには細菌性髄膜炎の保険適応がない。
cf)MEPM使用時はバルプロ酸は禁忌。
cf)MEPMで蕁麻疹出るときはABPC+CTRX+VCMに変更。
・オルガドロン3.8㎎1ml 2A 生食50ml 30分かけて
1日4回
・ビクシリン2g（ABPC） 1瓶
生食50ml 30分かけて
1日6回
・セフィローム1g（CTRX,ロセフィン） 2瓶
生食50ml 30分かけて
1日2回
Caで沈着するのでラクテックの側管からの投与は不可。
・バンコマイシン0.5g（VCM） 1瓶
生食50ml 60分かけて（急速静注するとred neck syndrome）
1日4回
投与3日目の投与直前（トラフ値）と投与後2hr後（ピーク値）を測定し、トラフ値が10-15μg/ml、ピーク値が25-40μg/mlにする。トラフ値の測定のみでも可。
・アシクロビル250㎎（ゾビラックス）2A 生食50ml 30分かけて
1日3回
CTRXは腸球菌/嫌気性菌/緑膿菌には無効、ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑは腸球菌には無効、NQは嫌気性菌には無効（どれも広域だが万能ではない）。
cf)一般検査、グラム染色、Gaffky、培養、細胞診はどんな時でもすること。
cf)2014年のガイドラインではメロペン2gを1日3回、改善見られないときはバンコマイシンやリネザリドを追加する。チエナムには細菌性髄膜炎の保険適応がない。
cf)MEPM使用時はバルプロ酸は禁忌。
cf)MEPMで蕁麻疹出るときはABPC+CTRX+VCMに変更。
ドライアイ
☆ドライアイ
・ヒアレイン点眼0.1%5ml 1本
1回1滴、1日5-6回。片眼では1本で20日分。
cf)点眼薬は1日4回両眼で10回分(1滴=0.05mL)
cf)脳梗塞後で閉眼しない場合
・ヒアレイン点眼、サンコバ点眼、タリビット眼軟膏、ワセリン、生食ガーゼなどを使う。
・ヒアレイン点眼0.1%5ml 1本
1回1滴、1日5-6回。片眼では1本で20日分。
cf)点眼薬は1日4回両眼で10回分(1滴=0.05mL)
cf)脳梗塞後で閉眼しない場合
・ヒアレイン点眼、サンコバ点眼、タリビット眼軟膏、ワセリン、生食ガーゼなどを使う。
結膜炎
☆結膜炎
・クラビット点眼0.5%5ml 1本
1回1滴、1日3回。片眼だと1本で30日分。
cf)点眼薬は1日4回両眼で10回分(1滴=0.05mL)・目尻(内眼角、外眼角)の炎症にはオフロキサシン眼軟膏が有効。
注）眼脂にいつまでもクラビット点眼はだめ。ブロナックやニフランなどNSAID点眼や、ソフトサンティアは？
・クラビット点眼0.5%5ml 1本
1回1滴、1日3回。片眼だと1本で30日分。
cf)点眼薬は1日4回両眼で10回分(1滴=0.05mL)・目尻(内眼角、外眼角)の炎症にはオフロキサシン眼軟膏が有効。
注）眼脂にいつまでもクラビット点眼はだめ。ブロナックやニフランなどNSAID点眼や、ソフトサンティアは？
創傷/褥瘡
☆創傷
・ワセリン 100g・レスタミンコーワクリーム20g1回分
かゆい時
・ゲンタシン軟膏0.1%10g 1本
☆褥瘡
・病変が平坦で滲出液が多い時：ハイドロサイト、アクアセルAgフォーム（ポリウレタンフォーム）
・病変が凹凸で滲出液が多い時：アクアセル（ハイドロファイバー）
・病変が平坦で滲出液少ない時：デュオアクティブ、テガダーム（ハイドロコロイド）
・止血効果必要な時：カルトスタット（アルギン酸）
・感染を伴う時：イソジンシュガーパスタ、ソフラチュール、外科consultの上debridment注意）
・TPN中の褥瘡ならメドレニック1Aのメイン内混注や、イントラリポス週1-2回投与を併用すると良い（フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーする）。
・注入中の褥瘡ならメイプロテイン1Pを1日1回追加するとよい。
・ワセリン 100g・レスタミンコーワクリーム20g1回分
かゆい時
・ゲンタシン軟膏0.1%10g 1本
☆褥瘡
・病変が平坦で滲出液が多い時：ハイドロサイト、アクアセルAgフォーム（ポリウレタンフォーム）
・病変が凹凸で滲出液が多い時：アクアセル（ハイドロファイバー）
・病変が平坦で滲出液少ない時：デュオアクティブ、テガダーム（ハイドロコロイド）
・止血効果必要な時：カルトスタット（アルギン酸）
・感染を伴う時：イソジンシュガーパスタ、ソフラチュール、外科consultの上debridment注意）
・TPN中の褥瘡ならメドレニック1Aのメイン内混注や、イントラリポス週1-2回投与を併用すると良い（フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーする）。
・注入中の褥瘡ならメイプロテイン1Pを1日1回追加するとよい。
熱傷
打撲
PPN/TPN(IVH)
☆PPN・10%EL3号 500ml（もしくはフィジオ35 500ml）
ビタメジン1A（もしくはリメファー3B1A、シーパラ1A）
通常２セット
・ビーフリード 500ml・イントラリポス20%100ml（イントラリピッド）1袋
側管から4時間かけて（フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーすること。
cf)療養病院でのTPNに併用するイントラリポスは週1-2回程度にする。
・フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーすること。 ☆TPN(IVH)注意）療養病院での点滴は男性1000ml、女性850-1000mlでよい。（少なくともIVHになれば1000mlでよいし、点滴量が多いと痰も増えるし肺炎のriskも上がる。当然心不全も起こしやすくなる）。
注意）ﾌﾙｶﾘｯｸやｴﾙﾈｵﾊﾟにはﾋﾞﾀﾐﾝは入っているが微量元素（ﾒﾄﾞﾚﾆｯｸ1A）はないため、褥瘡強いときはﾒﾄﾞﾚﾆｯｸなければ追加しておく。
・エルネオパ1号1000-1500ml 開始後3日間はBS1-3検、1週間後に肝機能チェック
→エルネオパ2号1000-1500ml例）①ｱﾐﾉﾄﾘﾊ1号（→2号）ﾟ850ml（ﾋﾞﾀｼﾞｪｸﾄ1A）+ｿﾙﾃﾞﾑ3A200ml、②ﾌﾙｶﾘｯｸ1号1000ml（ﾒﾄﾞﾚﾆｯｸ1A）
cf)IVH後に肝機能異常をきたした場合
・アミノ酸負荷によるものが多い （BUN↑）
・以下のように変更していき、肝機能をフォローしていく
①フィジオ35 500ml（うち1本にはシーパラ1Aを混注）を3-5日間
②フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日3回（うち1本にはシーパラ1Aを混注）を3-5日間
③ビーフリード500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日2回を3-5日間
④ビーフリード500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日2回、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回を3-5日間
⑤エルネオパ1号1000ml、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回を3-5日間
⑥エルネオパ1号1500mlを3-5日間
⑦エルネオパ2号1500mlに変更
注意）
ﾘﾌｨｰﾃﾞｨﾝｸﾞ症候群に注意する。P↓、Mg↓で低PはRBC中の2,3-DPGでHbがO2を離れにくくするので、SatがよくてもO2利用ができないことがあり、MIを起こすことあり。通常は10kcal/kgくらいから開始する。ﾋﾞﾀﾐﾝB1欠乏もあるので注意する。
ビタメジン1A（もしくはリメファー3B1A、シーパラ1A）
通常２セット
・ビーフリード 500ml・イントラリポス20%100ml（イントラリピッド）1袋
側管から4時間かけて（フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーすること。
cf)療養病院でのTPNに併用するイントラリポスは週1-2回程度にする。
・フラッシュ用生食20mlを同時にオーダーすること。 ☆TPN(IVH)注意）療養病院での点滴は男性1000ml、女性850-1000mlでよい。（少なくともIVHになれば1000mlでよいし、点滴量が多いと痰も増えるし肺炎のriskも上がる。当然心不全も起こしやすくなる）。
注意）ﾌﾙｶﾘｯｸやｴﾙﾈｵﾊﾟにはﾋﾞﾀﾐﾝは入っているが微量元素（ﾒﾄﾞﾚﾆｯｸ1A）はないため、褥瘡強いときはﾒﾄﾞﾚﾆｯｸなければ追加しておく。
・エルネオパ1号1000-1500ml 開始後3日間はBS1-3検、1週間後に肝機能チェック
→エルネオパ2号1000-1500ml例）①ｱﾐﾉﾄﾘﾊ1号（→2号）ﾟ850ml（ﾋﾞﾀｼﾞｪｸﾄ1A）+ｿﾙﾃﾞﾑ3A200ml、②ﾌﾙｶﾘｯｸ1号1000ml（ﾒﾄﾞﾚﾆｯｸ1A）
cf)IVH後に肝機能異常をきたした場合
・アミノ酸負荷によるものが多い （BUN↑）
・以下のように変更していき、肝機能をフォローしていく
①フィジオ35 500ml（うち1本にはシーパラ1Aを混注）を3-5日間
②フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日3回（うち1本にはシーパラ1Aを混注）を3-5日間
③ビーフリード500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日2回を3-5日間
④ビーフリード500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日2回、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回を3-5日間
⑤エルネオパ1号1000ml、フィジオ35 500ml＋50%ブドウ糖20ml5Aを1日1回を3-5日間
⑥エルネオパ1号1500mlを3-5日間
⑦エルネオパ2号1500mlに変更
注意）
ﾘﾌｨｰﾃﾞｨﾝｸﾞ症候群に注意する。P↓、Mg↓で低PはRBC中の2,3-DPGでHbがO2を離れにくくするので、SatがよくてもO2利用ができないことがあり、MIを起こすことあり。通常は10kcal/kgくらいから開始する。ﾋﾞﾀﾐﾝB1欠乏もあるので注意する。
PPN/TPN（腎不全）
☆PPN（腎不全）
・ソルデム1 500ml ブドウ糖50%20ml 2A アリナミン10㎎ 2A（もしくはビタメジン1Aやリメファー3B1A）
・10%ブドウ糖 500ml・イントラリポス20%100ml（イントラリピッド）1袋
側管から4時間かけて
注）1日700ml程度にしておく。
・キドミン200ml+ビタメジン1瓶、ソリタT1 500ml
☆KフリーのTPN・ハイカリックRF 500ml・キドミン 200ml（腎不全用アミノ酸製剤）
・オーツカMV注 1A（ビタミン製剤）
・エレメンミック注 2ml/A 1A（Zn,Mg,Cu,Fe,P：微量元素）
・ブドウ糖50% 20ml 2A注）TPN開始2時間後、翌日から1週間は朝に血糖測定を
cf)TPNは食事と併用では保険が通らない（易消化5分までなら通る）！エレメンミックは食事していると通らない。
・ソルデム1 500ml ブドウ糖50%20ml 2A アリナミン10㎎ 2A（もしくはビタメジン1Aやリメファー3B1A）
・10%ブドウ糖 500ml・イントラリポス20%100ml（イントラリピッド）1袋
側管から4時間かけて
注）1日700ml程度にしておく。
・キドミン200ml+ビタメジン1瓶、ソリタT1 500ml
☆KフリーのTPN・ハイカリックRF 500ml・キドミン 200ml（腎不全用アミノ酸製剤）
・オーツカMV注 1A（ビタミン製剤）
・エレメンミック注 2ml/A 1A（Zn,Mg,Cu,Fe,P：微量元素）
・ブドウ糖50% 20ml 2A注）TPN開始2時間後、翌日から1週間は朝に血糖測定を
cf)TPNは食事と併用では保険が通らない（易消化5分までなら通る）！エレメンミックは食事していると通らない。
PPN（肝不全）
☆PPN（肝不全）
・アミノレバン 500ml ビタメジン 1瓶
アスコルビン酸 1A チオスペン400㎎ 1瓶
グルタチオン200㎎ 1瓶
アデラビン1ml 1A ネオファーゲン20ml 1A アデホスコーワ20㎎ 1A ラシックス20㎎ 2A・献血アルブミン25%12.5g50ml 1瓶
1ヶ月に6回まで投与可
低蛋白血症あるとき
注）BUNが保たれているか、脳症の程度、凝固系、胆嚢浮腫で経過見る。アミノレバン以外のアミノ酸は使わないこと。エルネオパは×。補液はブドウ糖ベースで行う。アミノレバンはブドウ糖併用しないと代謝性アシドーシス起こすことがある。
・アミノレバン 500ml ビタメジン 1瓶
アスコルビン酸 1A チオスペン400㎎ 1瓶
グルタチオン200㎎ 1瓶
アデラビン1ml 1A ネオファーゲン20ml 1A アデホスコーワ20㎎ 1A ラシックス20㎎ 2A・献血アルブミン25%12.5g50ml 1瓶
1ヶ月に6回まで投与可
低蛋白血症あるとき
注）BUNが保たれているか、脳症の程度、凝固系、胆嚢浮腫で経過見る。アミノレバン以外のアミノ酸は使わないこと。エルネオパは×。補液はブドウ糖ベースで行う。アミノレバンはブドウ糖併用しないと代謝性アシドーシス起こすことがある。
強化インスリン療法（スケールも含む）
☆強化インスリン療法
・マイクロファインプラス 4本
血糖測定電極（スマートブルー） 4枚
メディセーフ針F用 4本
1日4回毎食前と就寝前 14日分
・プレシジョンエクシード（血糖測定器） 1台
メディセーフ穿刺具 1本
・ランタス注ソロスター 300単位 1本
1日1回寝る前 75日分
就寝前○単位皮下注してください。
・ノボラピッド注フレックスペン1本
1日3回毎食前30分
毎食30分前に○単位皮下注して下さい。
（インスリン総投与単位数は体重kg×0.4、4等分し毎食前30分の速効型と就寝前の持続型）
・ナノパスニードル14本/袋
ペンニードル32Gテーパー7本/袋
ペンニードル30G7本/袋
1日2回2週間分なら7本入り4袋（予備も考えて8袋）
注）食思不振時のインスリン投与
・ランタスは絶対に打つこと。怖いならいつもの半分量にしても良い。
・超速効、速効型は食事が半分以上食べれたら全量打つ（超速攻型を食直後打ちに変更する）。
・3割なら半分量、全く食べれないなら3割量を打つ。
・できるだけ早く受診する。
注）インスリンスライディングスケール
朝、昼、夕食前にBS測定
・ヒューマリンRまたはノボリンR皮下注
（ヒューマリンR4単位の略語はHuR4E(uの上に..をつける) ）
350以上なら10単位
300以上なら8単位
250以上なら6単位
200以上なら4単位
血糖をもっと厳格にコントロールしたい時は、ランタス追加し、
350以上なら14単位
300以上なら12単位
250以上なら10単位
200以上なら8単位
150以上なら6単位
くらいまであげても良い。
cf)インスリンスライディングスケールを順次上げていく方法：
A→B→Cの順に上げていく
A B C
100-149：０－０－２
150-199：０－２－４
200-249：２－４－６
250-299：４－６－８
300-349：６－８－10
350-399：８－10－10
400- ：10－10－10（Dr.Call）
注）
血糖降下剤を内服中で絶食になった場合はスケール対応よりも点滴中にインスリンを入れて持続投与し、血糖値4検を行う。
・ブドウ糖5％500ml＋ヒューマリンR2-3単位
・KN3号液500ml＋ヒューマリンR2-3単位
・TPNにヒューマリンRを混注するときは24時間投与とすること。ブドウ糖(g)の10-7分1の単位数のインスリンを混注しておく。（点滴にインスリンを混注するときは24時間持続点滴が基本）
・エルネオパ1号1500ml：ブドウ糖180g→6単位～18単位まで
エルネオパ2号1500ml：ブドウ糖250g→8単位～25単位まで
注）
ミリオペンが固いという人はフレックスタッチやペンフィルのような柔らかいものに変更する。
注）入院中のインスリンコントロールの注意点
・具体的に何時に低血糖になったのかを聞くこと。
・間食、リハビリ、病院食のカロリーについて把握する。
・朝食後の低血糖なら朝食前の速効型/超速効型を減らす。
・朝食前の低血糖なら夕食前の速効型を減らすべきで、朝食前の速効型/超速効型はそのままでよいはず（少し減らしてもよいが・・・）
・夕食前の低血糖なら昼食前の速効型/超速効型を減らす。
・Diabetic neuropathyある場合は腸管蠕動低下で消化吸収が遅くなり、血糖値ピークが遅れることがある→ノボラピッドを食後打ちに変更。
・蜂窩織炎や術後創部感染などで食事開始後に血糖コントロールが不良な場合はTPNにして絶食、インスリン持続投与を考慮する。
・早朝の低血糖なら就寝前のランタスを減らすか、ランタスを朝食前または夕食前にしてみると夜中早朝の低血糖が予防できる。
cf)インスリン製剤の半減期
・超速効型（ヒューマログ/ノボラピッド）：発現15分、ピーク1時間、持続4時間→食直前/直後
・速効型（ヒューマリンR/ノボリンR）：発現30分、ピーク2時間、持続8時間→食前30分
・持効型（ランタス）：発現1時間、ピークなし、持続24時間→食事時間に無関係
cf)急にコントロールが悪くなった場合
・皮下脂肪のないところに注射していないか。
・きちんと決められた分量を注射できているか。網膜症や白内障、緑内障が進んで単位数が見えていないのではないか。
・皮下注射の針のサイズはこれまでどおりか。
・インスリンの種類はあっているか。
注意）療養病院でのインスリン指示
・IVHメイン点滴内にヒューマリンRなどを入れるのが普通だが、療養病院ではできるだけグラルギンやランタスの1日1回皮下注でコントロールするようにする（入浴などの時間に合わせて点滴を早く落としてしまうことがあるためと単位ミスを防ぐため）。当初はスケール対応もシンプルで緩やかなものにする。
・療養病院でのスケール対応
BS60未満:50%ブドウ糖2AivかPEGやEDの場合は注入
201-300:ヒューマリンR4単位皮下注
301-400:6単位皮下注
401-500:8単位皮下注
501‐10単位皮下注
・マイクロファインプラス 4本
血糖測定電極（スマートブルー） 4枚
メディセーフ針F用 4本
1日4回毎食前と就寝前 14日分
・プレシジョンエクシード（血糖測定器） 1台
メディセーフ穿刺具 1本
・ランタス注ソロスター 300単位 1本
1日1回寝る前 75日分
就寝前○単位皮下注してください。
・ノボラピッド注フレックスペン1本
1日3回毎食前30分
毎食30分前に○単位皮下注して下さい。
（インスリン総投与単位数は体重kg×0.4、4等分し毎食前30分の速効型と就寝前の持続型）
・ナノパスニードル14本/袋
ペンニードル32Gテーパー7本/袋
ペンニードル30G7本/袋
1日2回2週間分なら7本入り4袋（予備も考えて8袋）
注）食思不振時のインスリン投与
・ランタスは絶対に打つこと。怖いならいつもの半分量にしても良い。
・超速効、速効型は食事が半分以上食べれたら全量打つ（超速攻型を食直後打ちに変更する）。
・3割なら半分量、全く食べれないなら3割量を打つ。
・できるだけ早く受診する。
注）インスリンスライディングスケール
朝、昼、夕食前にBS測定
・ヒューマリンRまたはノボリンR皮下注
（ヒューマリンR4単位の略語はHuR4E(uの上に..をつける) ）
350以上なら10単位
300以上なら8単位
250以上なら6単位
200以上なら4単位
血糖をもっと厳格にコントロールしたい時は、ランタス追加し、
350以上なら14単位
300以上なら12単位
250以上なら10単位
200以上なら8単位
150以上なら6単位
くらいまであげても良い。
cf)インスリンスライディングスケールを順次上げていく方法：
A→B→Cの順に上げていく
A B C
100-149：０－０－２
150-199：０－２－４
200-249：２－４－６
250-299：４－６－８
300-349：６－８－10
350-399：８－10－10
400- ：10－10－10（Dr.Call）
注）
血糖降下剤を内服中で絶食になった場合はスケール対応よりも点滴中にインスリンを入れて持続投与し、血糖値4検を行う。
・ブドウ糖5％500ml＋ヒューマリンR2-3単位
・KN3号液500ml＋ヒューマリンR2-3単位
・TPNにヒューマリンRを混注するときは24時間投与とすること。ブドウ糖(g)の10-7分1の単位数のインスリンを混注しておく。（点滴にインスリンを混注するときは24時間持続点滴が基本）
・エルネオパ1号1500ml：ブドウ糖180g→6単位～18単位まで
エルネオパ2号1500ml：ブドウ糖250g→8単位～25単位まで
注）
ミリオペンが固いという人はフレックスタッチやペンフィルのような柔らかいものに変更する。
注）入院中のインスリンコントロールの注意点
・具体的に何時に低血糖になったのかを聞くこと。
・間食、リハビリ、病院食のカロリーについて把握する。
・朝食後の低血糖なら朝食前の速効型/超速効型を減らす。
・朝食前の低血糖なら夕食前の速効型を減らすべきで、朝食前の速効型/超速効型はそのままでよいはず（少し減らしてもよいが・・・）
・夕食前の低血糖なら昼食前の速効型/超速効型を減らす。
・Diabetic neuropathyある場合は腸管蠕動低下で消化吸収が遅くなり、血糖値ピークが遅れることがある→ノボラピッドを食後打ちに変更。
・蜂窩織炎や術後創部感染などで食事開始後に血糖コントロールが不良な場合はTPNにして絶食、インスリン持続投与を考慮する。
・早朝の低血糖なら就寝前のランタスを減らすか、ランタスを朝食前または夕食前にしてみると夜中早朝の低血糖が予防できる。
cf)インスリン製剤の半減期
・超速効型（ヒューマログ/ノボラピッド）：発現15分、ピーク1時間、持続4時間→食直前/直後
・速効型（ヒューマリンR/ノボリンR）：発現30分、ピーク2時間、持続8時間→食前30分
・持効型（ランタス）：発現1時間、ピークなし、持続24時間→食事時間に無関係
cf)急にコントロールが悪くなった場合
・皮下脂肪のないところに注射していないか。
・きちんと決められた分量を注射できているか。網膜症や白内障、緑内障が進んで単位数が見えていないのではないか。
・皮下注射の針のサイズはこれまでどおりか。
・インスリンの種類はあっているか。
注意）療養病院でのインスリン指示
・IVHメイン点滴内にヒューマリンRなどを入れるのが普通だが、療養病院ではできるだけグラルギンやランタスの1日1回皮下注でコントロールするようにする（入浴などの時間に合わせて点滴を早く落としてしまうことがあるためと単位ミスを防ぐため）。当初はスケール対応もシンプルで緩やかなものにする。
・療養病院でのスケール対応
BS60未満:50%ブドウ糖2AivかPEGやEDの場合は注入
201-300:ヒューマリンR4単位皮下注
301-400:6単位皮下注
401-500:8単位皮下注
501‐10単位皮下注
経口血糖降下薬
☆経口血糖降下薬
cf)経口血糖降下薬でもコントロール不良な場合は専門医紹介するが、以前にインスリン使用していた場合はランタスを眠前に4単位から開始してもよい（眠前の血糖測定は必須。）
＜基本＞
・やせ型（インスリン分泌不全）：
①エクア1回50mg1日2回
②無効ならアマリール1回0.5mg1日1回を追加
・肥満型（インスリン分泌正常）：
①ネシーナ1日1回25mg ②無効ならアクトス15mg～30mg3錠分1朝食後またはメトグルコ250mg（メルビン）3錠分3毎食後を追加
・標準体型：
①ジャヌビア1日1回50mg（最大100mg）
②無効ならセイブル50mg3錠分3～75mg3錠分3毎食直前を追加
・腎機能障害あるとき：
トラゼンタ5mg1錠分1＜処方例＞
・エクア50mg1T/1x-2T/2x、メトホルミン250mg2T/2x-6T/3x、オイグルコン2.5mg0.5T/1x-3T/3x、ジャディアンス10mg/1x-25mg/1x＜経口血糖降下薬＞
・ファスティック90mg3錠分3毎食直前
ナテグリニド。フェニルアラニン誘導体。血糖非依存性速効型インスリン分泌促進。食後高血糖の時。
・セイブル50mg3錠分3～75mg3錠分3毎食直前
αグルコシダーゼ阻害薬。小腸での2糖類分解酵素阻害薬。糖吸収を抑制。
cf)αGIは腸内ガス増えて腹部膨満になることあり。低血糖時にブドウ糖を経口摂取しても血統改善が難しいときあり。
・アクトス15mg～30mg3錠分1朝食後
チアゾリジン系。PPARγ転写因子を活性化させ幼若脂肪細胞を増加、アディポネクチンを分泌、GLUT4をupregulateさせる。副作用は肥満、心不全（∵腎でのNa再吸収促進）、浮腫、膀胱癌、骨粗鬆症。アクトス使用中のBNP測定にはコメントが必要（例：アクトス投与中で心不全の有無を判定するため）。
cf)アクトスと膀胱癌について
・アクトスを約3100人に1年間投与すると膀胱癌が1人発生する。
・膀胱癌の患者の約10%がアクトスを内服していた。
・アクトス内服中の膀胱癌患者5人のうち3人は内服と無関係。
・下肢浮腫リスクは公表は4%だが、実際は40%。
・DMに合併するNASHに有効なDM薬はアクトスのみ。
参考論文）
Tuccori M, et al. BMJ. 2016;352:i1541.
Korhonen P, et al. BMJ. 2016;354:i3903.
Levin D, et al. Diabetologia. 2015;58:493-504.
Lewis JD, et al. JAMA. 2015;314:265-277. ・メトグルコ250mg（メルビン）3錠分3毎食後
ビグアナイト系。腎不全時には注意。副作用は乳酸アシドーシス。1回500mgまで増量可能。
注）造影CT時は2日前～2日後まで休薬（緊急時は造影後2日間の休薬のみでも可）
cf)メトグルコの特徴：
・バイオアベイラビリティは50％→下痢、悪心（用量依存性、耐性あり）∴腸管での糖吸収抑制
・小腸上皮のASBT（apical sodium dependent bile acid transporter）を阻害し、胆汁酸の再吸収を抑制→胆汁酸は下部消化管のL細胞の受容体に結合しGLP-1の分泌を増加∴メトホルミンはDPP-4阻害薬と相性が良い
・ジャヌビア/グラクティブ50mg～100mg1錠分1朝食後
高血糖時にのみ作用するインスリン分泌促進物質であるインクレチン（GLP-1）を分解するDPP4を阻害する。他の経口血糖降下薬が無効な場合。
cf)DPP4I効果低いなら少量SU剤アマリール0.25-0.5mg/グリミクロン20-40mgを追加。
注）肝硬変にエクアは禁忌で少量SU剤かαGI、グリニドを使うがインスリン強化療法が無難。
・トラゼンタ5mg1錠分1
cf)同じDPP4阻害薬でもトラゼンタは肝腎機能低下あっても用量調節の必要ないため、第1選択で使える（eGFR<60であればトラゼンタに変更か薬剤変更せずに減量を）。
注）インスリン分泌能を調べてから使う。
・血糖降下薬の効果が乏しく、空腹時CPR0.5ng/ml以下ならインスリン導入を。
・インスリン導入はCPI(CPRindex)=CPR(ng/ml)/FBS(mg/dl)×100で0.8未満もしくはCPR0.6未満、ΔCPRが0.9ng/ml以下。
・メキシチール100mg3錠分3糖尿病性神経障害に伴う自覚症状（自発痛、しびれ感）の改善。第I群の抗不整脈薬でもあるので重篤な心不全やペースメーカー未使用のII～III度のAVブロックには禁忌。
cf)糖代謝関連の検査項目
・ΔCPR＝グルカゴン1㎎静注5分後の血中Cペプチド濃度－早朝空腹時の血中Cペプチド濃度
・1,5-AG：食後過血糖を評価。数日間の尿糖の指標。14以上：正常、10-13.9：優良、6-9.9：良好、2-5.9：不良、1.9以下：極めて不良。
・DU-CPR：1日畜尿中に排泄されたCペプチドを計測。正常人におけるインスリン基礎分泌の指標。70-100が基準。
・HOMA-IR：インスリン抵抗性の指標。血糖値140mg/dl以上では参考値。1.6未満が正常で、2.0以上で抵抗ありとする。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。HOMA-IR=FBS×IRI/405・HOMA-β：インスリン分泌能の指標。血糖値130mg/dl以上では参考値。40を切っていたらインスリン分泌能は低下していると判断する。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。HOMA-β=(IRI×360)/(FBS-63)・CPRIndex(CPI)=空腹時CPR÷空腹時血糖×100。グルカゴン負荷試験・検査前のデータを使用する。1.2以上は内服薬による治療が可能。0.8以下はインスリン治療が必要。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。
・空腹時CPR：基礎インスリン分泌の指標。2-2.5が基準。1を切ればインスリン治療がベター。0.5を切るとインスリン依存状態。
・空腹時IRI：基礎インスリン分泌の指標。5を超えていればまずまず。10を超えるとインスリン抵抗性を疑う。検査手法によりヒトインスリンとインスリンアナログを区別して測るものと区別して測るものがある。
・中年以降でGAD抗体陽性でCPR低下あればSPIDDMか。
cf)入院もインスリンもできない時は、グリメピリド0.5～1.0/日かグリクラシド20-40mg/日、週1回のGLP1作働薬のビデュリオン、トルリシティ。
cf)スターシスとグラクティブの併用コメント：HbA1cが○○%とコントロールが不良であり、食後血糖も高いため低血糖の危険性は少ないと判断し投与しました。
cf)DPP4阻害薬別の併用可能な薬剤
・エクア：SU,TZD,BG,αGI,グリニド,インスリン
・ジャヌビア、グラクティブ：SU,TZD,BG,αGI,インスリン
・ネシーナ、スイニー：SU,TZD,BG,αGI,・トラゼンタ：なし
・テネリア：SU,TZD
cf)65歳以上のHbA1c目標値：
合併症予防のためには7.0未満が目標であるが、以下の条件なら目標値を上げても低血糖のrisk-benefitの観点から許容される。
・カテゴリーI（認知機能正常かつADL自立）
薬剤(*)使用なし→ 7.0％未満
薬剤使用あり：
65歳以上75歳未満→ 7.5％未満（下限6.5％）
75歳以上→ 8.0％未満（下限7.0％）
・カテゴリーII（軽度認知障害～軽度認知症または手段的ADL低下、基本的ADL自立）
薬剤使用なし→ 7.0％未満
薬剤使用あり→ 8.0％未満（下限7.0％）
・カテゴリーIII（中等度以上の認知症または基本的ADL低下または多くの併存疾患や機能障害）
薬剤使用なし→ 8.0％未満
薬剤使用あり→ 8.5％未満（下限7.5％）
(*)重症低血糖が危惧される薬剤（例：インスリン、SU薬、グリニド薬など）
∴要するに、インスリン、SU薬、グリニド薬を追加処方した時点で目標HbA1cが0.5％緩くなるということ！！
cf)神経障害：
・自律神経：CVR-R（安静時）が2.0％を切っていたら（+）と記載。
・末梢神経障害：①問診にて自覚症状がある（両側性でしびれ、疼痛、異常感覚のうち2つ以上認める）、②両側アキレス腱反射の低下あるいは消失（膝立位で判定）、③両側内顆振動覚の低下（10秒以下）のうち2つ以上満たせば（+）と記載する。
cf)経口血糖降下薬でもコントロール不良な場合は専門医紹介するが、以前にインスリン使用していた場合はランタスを眠前に4単位から開始してもよい（眠前の血糖測定は必須。）
＜基本＞
・やせ型（インスリン分泌不全）：
①エクア1回50mg1日2回
②無効ならアマリール1回0.5mg1日1回を追加
・肥満型（インスリン分泌正常）：
①ネシーナ1日1回25mg ②無効ならアクトス15mg～30mg3錠分1朝食後またはメトグルコ250mg（メルビン）3錠分3毎食後を追加
・標準体型：
①ジャヌビア1日1回50mg（最大100mg）
②無効ならセイブル50mg3錠分3～75mg3錠分3毎食直前を追加
・腎機能障害あるとき：
トラゼンタ5mg1錠分1＜処方例＞
・エクア50mg1T/1x-2T/2x、メトホルミン250mg2T/2x-6T/3x、オイグルコン2.5mg0.5T/1x-3T/3x、ジャディアンス10mg/1x-25mg/1x＜経口血糖降下薬＞
・ファスティック90mg3錠分3毎食直前
ナテグリニド。フェニルアラニン誘導体。血糖非依存性速効型インスリン分泌促進。食後高血糖の時。
・セイブル50mg3錠分3～75mg3錠分3毎食直前
αグルコシダーゼ阻害薬。小腸での2糖類分解酵素阻害薬。糖吸収を抑制。
cf)αGIは腸内ガス増えて腹部膨満になることあり。低血糖時にブドウ糖を経口摂取しても血統改善が難しいときあり。
・アクトス15mg～30mg3錠分1朝食後
チアゾリジン系。PPARγ転写因子を活性化させ幼若脂肪細胞を増加、アディポネクチンを分泌、GLUT4をupregulateさせる。副作用は肥満、心不全（∵腎でのNa再吸収促進）、浮腫、膀胱癌、骨粗鬆症。アクトス使用中のBNP測定にはコメントが必要（例：アクトス投与中で心不全の有無を判定するため）。
cf)アクトスと膀胱癌について
・アクトスを約3100人に1年間投与すると膀胱癌が1人発生する。
・膀胱癌の患者の約10%がアクトスを内服していた。
・アクトス内服中の膀胱癌患者5人のうち3人は内服と無関係。
・下肢浮腫リスクは公表は4%だが、実際は40%。
・DMに合併するNASHに有効なDM薬はアクトスのみ。
参考論文）
Tuccori M, et al. BMJ. 2016;352:i1541.
Korhonen P, et al. BMJ. 2016;354:i3903.
Levin D, et al. Diabetologia. 2015;58:493-504.
Lewis JD, et al. JAMA. 2015;314:265-277. ・メトグルコ250mg（メルビン）3錠分3毎食後
ビグアナイト系。腎不全時には注意。副作用は乳酸アシドーシス。1回500mgまで増量可能。
注）造影CT時は2日前～2日後まで休薬（緊急時は造影後2日間の休薬のみでも可）
cf)メトグルコの特徴：
・バイオアベイラビリティは50％→下痢、悪心（用量依存性、耐性あり）∴腸管での糖吸収抑制
・小腸上皮のASBT（apical sodium dependent bile acid transporter）を阻害し、胆汁酸の再吸収を抑制→胆汁酸は下部消化管のL細胞の受容体に結合しGLP-1の分泌を増加∴メトホルミンはDPP-4阻害薬と相性が良い
・ジャヌビア/グラクティブ50mg～100mg1錠分1朝食後
高血糖時にのみ作用するインスリン分泌促進物質であるインクレチン（GLP-1）を分解するDPP4を阻害する。他の経口血糖降下薬が無効な場合。
cf)DPP4I効果低いなら少量SU剤アマリール0.25-0.5mg/グリミクロン20-40mgを追加。
注）肝硬変にエクアは禁忌で少量SU剤かαGI、グリニドを使うがインスリン強化療法が無難。
・トラゼンタ5mg1錠分1
cf)同じDPP4阻害薬でもトラゼンタは肝腎機能低下あっても用量調節の必要ないため、第1選択で使える（eGFR<60であればトラゼンタに変更か薬剤変更せずに減量を）。
注）インスリン分泌能を調べてから使う。
・血糖降下薬の効果が乏しく、空腹時CPR0.5ng/ml以下ならインスリン導入を。
・インスリン導入はCPI(CPRindex)=CPR(ng/ml)/FBS(mg/dl)×100で0.8未満もしくはCPR0.6未満、ΔCPRが0.9ng/ml以下。
・メキシチール100mg3錠分3糖尿病性神経障害に伴う自覚症状（自発痛、しびれ感）の改善。第I群の抗不整脈薬でもあるので重篤な心不全やペースメーカー未使用のII～III度のAVブロックには禁忌。
cf)糖代謝関連の検査項目
・ΔCPR＝グルカゴン1㎎静注5分後の血中Cペプチド濃度－早朝空腹時の血中Cペプチド濃度
・1,5-AG：食後過血糖を評価。数日間の尿糖の指標。14以上：正常、10-13.9：優良、6-9.9：良好、2-5.9：不良、1.9以下：極めて不良。
・DU-CPR：1日畜尿中に排泄されたCペプチドを計測。正常人におけるインスリン基礎分泌の指標。70-100が基準。
・HOMA-IR：インスリン抵抗性の指標。血糖値140mg/dl以上では参考値。1.6未満が正常で、2.0以上で抵抗ありとする。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。HOMA-IR=FBS×IRI/405・HOMA-β：インスリン分泌能の指標。血糖値130mg/dl以上では参考値。40を切っていたらインスリン分泌能は低下していると判断する。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。HOMA-β=(IRI×360)/(FBS-63)・CPRIndex(CPI)=空腹時CPR÷空腹時血糖×100。グルカゴン負荷試験・検査前のデータを使用する。1.2以上は内服薬による治療が可能。0.8以下はインスリン治療が必要。インスリンを使用している患者では計算しても意味がないので算出しない。
・空腹時CPR：基礎インスリン分泌の指標。2-2.5が基準。1を切ればインスリン治療がベター。0.5を切るとインスリン依存状態。
・空腹時IRI：基礎インスリン分泌の指標。5を超えていればまずまず。10を超えるとインスリン抵抗性を疑う。検査手法によりヒトインスリンとインスリンアナログを区別して測るものと区別して測るものがある。
・中年以降でGAD抗体陽性でCPR低下あればSPIDDMか。
cf)入院もインスリンもできない時は、グリメピリド0.5～1.0/日かグリクラシド20-40mg/日、週1回のGLP1作働薬のビデュリオン、トルリシティ。
cf)スターシスとグラクティブの併用コメント：HbA1cが○○%とコントロールが不良であり、食後血糖も高いため低血糖の危険性は少ないと判断し投与しました。
cf)DPP4阻害薬別の併用可能な薬剤
・エクア：SU,TZD,BG,αGI,グリニド,インスリン
・ジャヌビア、グラクティブ：SU,TZD,BG,αGI,インスリン
・ネシーナ、スイニー：SU,TZD,BG,αGI,・トラゼンタ：なし
・テネリア：SU,TZD
cf)65歳以上のHbA1c目標値：
合併症予防のためには7.0未満が目標であるが、以下の条件なら目標値を上げても低血糖のrisk-benefitの観点から許容される。
・カテゴリーI（認知機能正常かつADL自立）
薬剤(*)使用なし→ 7.0％未満
薬剤使用あり：
65歳以上75歳未満→ 7.5％未満（下限6.5％）
75歳以上→ 8.0％未満（下限7.0％）
・カテゴリーII（軽度認知障害～軽度認知症または手段的ADL低下、基本的ADL自立）
薬剤使用なし→ 7.0％未満
薬剤使用あり→ 8.0％未満（下限7.0％）
・カテゴリーIII（中等度以上の認知症または基本的ADL低下または多くの併存疾患や機能障害）
薬剤使用なし→ 8.0％未満
薬剤使用あり→ 8.5％未満（下限7.5％）
(*)重症低血糖が危惧される薬剤（例：インスリン、SU薬、グリニド薬など）
∴要するに、インスリン、SU薬、グリニド薬を追加処方した時点で目標HbA1cが0.5％緩くなるということ！！
cf)神経障害：
・自律神経：CVR-R（安静時）が2.0％を切っていたら（+）と記載。
・末梢神経障害：①問診にて自覚症状がある（両側性でしびれ、疼痛、異常感覚のうち2つ以上認める）、②両側アキレス腱反射の低下あるいは消失（膝立位で判定）、③両側内顆振動覚の低下（10秒以下）のうち2つ以上満たせば（+）と記載する。
高脂血症
☆高脂血症
・クレストール2.5㎎1錠朝食後
高LDL血症の時。HDL↑/TG↓効果もあり。作用時間が長いので隔日～週1回でも効果あり。
スタチンの中でも筋副作用が少ない（肝機能とCPKは必ずf/uする）。
4週以降でも効果不十分なら1日1回10mgまで増量可能。
cf)新規処方した場合は2週間後に採血フォローし問題なければ1か月ごとの採血フォロー。問題なければ3か月毎のフォローとする。
・メバロチン10mg1錠朝食後（最大10mg2錠分1まで増量可能）
水溶性で横紋筋融解が少ないとされるスタチン製剤。
・エパデール1回600mg1日3回毎食後
高TG血症の時(TG>500mg/dl)。エイコサペンタエン酸(EPA)。
注意）ロトリガは食直後に内服するのが望ましい
cf)ロトリガとエパデールの違い
・ロトリガ（ω-3脂肪酸）とエパデール（イコサペント酸）はともにTGを下げる不飽和脂肪酸
・ロトリガはEPA930mg+DHA750mg（1日量2g中）
・エパデールはEPA1800mg（1日量1.8g中）
・ロトリガは通常1日1回の服用で、エパデールは1日2-3回服用（ロトリガの方が手間が少ない）
・ロトリガ、エパデールは食直後（食事が終わってから10分以内）に服用しなければほとんど吸収されない
・ロトリガ、エパデールとも出血傾向の副作用があり、抗凝固薬、抗血小板薬との併用は注意する
→ロトリガは1日4g、エパデール1日2.7gが上限量
・ペリシット250㎎3錠分3毎食後
高TG血症の時(TG>500mg/dl)。ニコチン酸系。
cf)クラリスとリポバスは併用禁忌！
CYP3A4阻害の強さ：クラリスロマイシン、エリスロマイシン＞＞ロキシスロマイシン、アジスロマイシン
代謝でのCYP3A4関与の強さ：シンバスタチン＞＞アトルバスタチン＞その他のスタチン製剤
→クラリスロマイン、エリスロマイシンとシンバスタチンを併用しないようにすること。
cf)・LDLの目標値：
血管リスク：0なら160以下、1-2なら140以下、3以上なら120以下、ACS既往ありなら100以下
血管リスク：①男45歳、女55歳以上、②HT、③DM、④喫煙、⑤心血管家族歴、⑥HDL<40参考）ACSの既往ある脂質異常の治療目標はLDL100未満、DM+(非心原性脳梗塞or末梢動脈疾患orCKDorメタボor喫煙)なら70未満と改訂された。
・高LDL血症では、甲状腺機能低下、Cushing、ネフローゼ、CRF、肝硬変、ピルを除外する。
・高TG血症では、飲酒、サイアザイド、β遮断薬、エストロゲン、テストステロン、ステロイド、シクロスポリン、バルプロ酸、CRF、ネフローゼ、甲状腺機能低下、HIVを除外する。
・腹8分目、3食規則正しく、間食をやめる、運動
・コレステロールを多く含むもの：卵、うに、いくら、たらこ、マヨネーズ、鶏レバー、うなぎ、ヨーグルト、バター、生クリーム（現状の半分程度にしてみるよう指導）
・コレステロールを下げるもの：青魚（サンマ、イワシ、サバ）、オリーブオイル
cf)脂質代謝の検査項目
・LDL/ApoB：LDL-Cの平均サイズ。通常1.40以上、1.17を切ると小型化で動脈硬化惹起性で、1.1以下は極めて不良。
・ApoE/ApoC3：：0.7以上だとIII型高脂血症の可能性がある。
・LPL：リポタンパクリパーゼ。LPL＞40が目安。内臓脂肪肥満や高血糖下では低値となる。
・ApoB：男性73-109、女性66-101が基準値。90未満が望ましい。
・ApoB/ApoA1：カットオフ値はないが、0.4-0.7だと質としては良好と考えられる。低い方がよい。
・LDL/HDL：質に着目した指標。DM患者では2.0以下、冠動脈疾患を有する患者は1.5以下は目標。
・non-HDL=T-ChoL-HDLにて算出。算出値がLDL+30が目安。それを超えると質の悪化（IDLやVLDLの増加）を疑う。スタチンやフィブラートの開始を積極的に考える必要がある。T-ChoL=LDL+HDL+TG/5で、TG/5がVLDL-ChoLに相当する。
cf)動脈硬化の検査項目
・頸動脈US：IMT(頸動脈内膜中膜複合体肥厚度)が1mmを超えていたら肥厚ありと判断する。Hard,mixed,softは見た感じで判断する。PI値（Lt.ICA）が1.2を超えると頭蓋内血管狭窄の可能性があると考える。
・ABI：上腕と足首の血圧から算出。1.30以上：下肢動脈高度石灰化、1.00-1.29：正常、0.91-0.99：境界域、0.41-0.90：軽度から中等度、0.40以下：重度。
・TBI：足趾・上腕血圧比。足趾血管は石灰化を免れることが多く、TBIでは石灰化の進行している患者でも閉塞病変の存在を評価することが可能。
・CAVI：動脈の硬さの指標。血圧の影響を受けにくい。9.0以上：動脈硬化の疑い、8.0-9.0：境界域、8.0以下：正常範囲。
cf)クレストールで筋肉痛が生じた場合
・自己中断した場合は、筋肉痛やCK上昇、尿潜血ないなら再開し1週間後再診でもよい場合が多い。
・高LDLがあるならメバロチン、リピトール、リバロなど他のスタチンに変更。メバロチンは水溶性で横紋筋融解が一番生じにくい。
・それでも筋肉痛が出る場合はゼチーアに変更（ただし横紋筋融解の副作用記載あり）。
・エパデールやユベラなども考慮。
・コレバインは吸収されないはずなのに、横紋筋融解の記載あり。
・典型的な横紋筋融解症：全身倦怠を主訴として来院、数万のCPK、高いミオグロビン（血中、尿中）、茶褐色の乏尿などを生じる。スタチン中止、ステロイド、点滴、利尿剤で改善するが腎障害が残ることあり。
・スタチンには抗酸化作用、抗炎症作用、抗血小板作用がありACSの発症抑制効果がある。心血管イベントを3割減らす（逆にスタチン以外には抑制効果なし）。
・CK上昇なしに四肢の筋痛、違和感、倦怠感を訴えることがある。内服中止で消失し、チャレンジテストで再現性があり。この副作用があるとまず継続できないほどの嫌な症状。一方、CK上昇が300−400程度なら無症状で、上昇傾向がなければ投与を続けてもよい。
・家族性高コレステロール血症なら筋肉痛を生じても融解症まで至らなければ継続の意味ありか。
・Circulation. 2005;111:The Safety of Rosuvastatin as Used in Common Clinical Practice．A Postmarketing Analysis．によると横紋筋融解とその結果生じる蛋白尿、腎不全等の各種腎障害の発生はクレストールが圧倒的に多く、シンバスタチンの2倍以上、プラバスタチン/アトルバスタチンの6-8倍以上の発生頻度。
cf)スタチンは耐糖能に影響を与える。
・1か月ほどでHbA1cが1%近く上がった例もある。
・耐糖能に影響を及ぼしにくいのは低強度スタチン（プラバスタチン，シンバスタチン）
・高強度スタチンでも耐糖能に影響を及ぼしにくいのはピタバスタチン
・耐糖能に影響しやすい高強度スタチン（ロスバスタチン，アトルバスタチン）を用いる場合は糖尿病治療調整も必要となりうる。
cf)スタチンパラドックス
スタチンには水溶性と脂溶性のがあり、ロスバスタチンやアトルバスタチンは脂溶性。脂溶性スタチンは肝細胞以外の細胞に取り込まれ、血管壁の平滑筋細胞でPCSK9産生が増加し、泡沫化したマクロファージからのABCA1経路を介した脂質の引抜きを抑制し、血清LDL-Cは70mg/dk未満でも、冠動脈プラークは進展するという「スタチンパラドックス」を起こす（O.Bayturan et al. J Am Coll Cardiol. 55:2736–2742, 2010）
・クレストール2.5㎎1錠朝食後
高LDL血症の時。HDL↑/TG↓効果もあり。作用時間が長いので隔日～週1回でも効果あり。
スタチンの中でも筋副作用が少ない（肝機能とCPKは必ずf/uする）。
4週以降でも効果不十分なら1日1回10mgまで増量可能。
cf)新規処方した場合は2週間後に採血フォローし問題なければ1か月ごとの採血フォロー。問題なければ3か月毎のフォローとする。
・メバロチン10mg1錠朝食後（最大10mg2錠分1まで増量可能）
水溶性で横紋筋融解が少ないとされるスタチン製剤。
・エパデール1回600mg1日3回毎食後
高TG血症の時(TG>500mg/dl)。エイコサペンタエン酸(EPA)。
注意）ロトリガは食直後に内服するのが望ましい
cf)ロトリガとエパデールの違い
・ロトリガ（ω-3脂肪酸）とエパデール（イコサペント酸）はともにTGを下げる不飽和脂肪酸
・ロトリガはEPA930mg+DHA750mg（1日量2g中）
・エパデールはEPA1800mg（1日量1.8g中）
・ロトリガは通常1日1回の服用で、エパデールは1日2-3回服用（ロトリガの方が手間が少ない）
・ロトリガ、エパデールは食直後（食事が終わってから10分以内）に服用しなければほとんど吸収されない
・ロトリガ、エパデールとも出血傾向の副作用があり、抗凝固薬、抗血小板薬との併用は注意する
→ロトリガは1日4g、エパデール1日2.7gが上限量
・ペリシット250㎎3錠分3毎食後
高TG血症の時(TG>500mg/dl)。ニコチン酸系。
cf)クラリスとリポバスは併用禁忌！
CYP3A4阻害の強さ：クラリスロマイシン、エリスロマイシン＞＞ロキシスロマイシン、アジスロマイシン
代謝でのCYP3A4関与の強さ：シンバスタチン＞＞アトルバスタチン＞その他のスタチン製剤
→クラリスロマイン、エリスロマイシンとシンバスタチンを併用しないようにすること。
cf)・LDLの目標値：
血管リスク：0なら160以下、1-2なら140以下、3以上なら120以下、ACS既往ありなら100以下
血管リスク：①男45歳、女55歳以上、②HT、③DM、④喫煙、⑤心血管家族歴、⑥HDL<40参考）ACSの既往ある脂質異常の治療目標はLDL100未満、DM+(非心原性脳梗塞or末梢動脈疾患orCKDorメタボor喫煙)なら70未満と改訂された。
・高LDL血症では、甲状腺機能低下、Cushing、ネフローゼ、CRF、肝硬変、ピルを除外する。
・高TG血症では、飲酒、サイアザイド、β遮断薬、エストロゲン、テストステロン、ステロイド、シクロスポリン、バルプロ酸、CRF、ネフローゼ、甲状腺機能低下、HIVを除外する。
・腹8分目、3食規則正しく、間食をやめる、運動
・コレステロールを多く含むもの：卵、うに、いくら、たらこ、マヨネーズ、鶏レバー、うなぎ、ヨーグルト、バター、生クリーム（現状の半分程度にしてみるよう指導）
・コレステロールを下げるもの：青魚（サンマ、イワシ、サバ）、オリーブオイル
cf)脂質代謝の検査項目
・LDL/ApoB：LDL-Cの平均サイズ。通常1.40以上、1.17を切ると小型化で動脈硬化惹起性で、1.1以下は極めて不良。
・ApoE/ApoC3：：0.7以上だとIII型高脂血症の可能性がある。
・LPL：リポタンパクリパーゼ。LPL＞40が目安。内臓脂肪肥満や高血糖下では低値となる。
・ApoB：男性73-109、女性66-101が基準値。90未満が望ましい。
・ApoB/ApoA1：カットオフ値はないが、0.4-0.7だと質としては良好と考えられる。低い方がよい。
・LDL/HDL：質に着目した指標。DM患者では2.0以下、冠動脈疾患を有する患者は1.5以下は目標。
・non-HDL=T-ChoL-HDLにて算出。算出値がLDL+30が目安。それを超えると質の悪化（IDLやVLDLの増加）を疑う。スタチンやフィブラートの開始を積極的に考える必要がある。T-ChoL=LDL+HDL+TG/5で、TG/5がVLDL-ChoLに相当する。
cf)動脈硬化の検査項目
・頸動脈US：IMT(頸動脈内膜中膜複合体肥厚度)が1mmを超えていたら肥厚ありと判断する。Hard,mixed,softは見た感じで判断する。PI値（Lt.ICA）が1.2を超えると頭蓋内血管狭窄の可能性があると考える。
・ABI：上腕と足首の血圧から算出。1.30以上：下肢動脈高度石灰化、1.00-1.29：正常、0.91-0.99：境界域、0.41-0.90：軽度から中等度、0.40以下：重度。
・TBI：足趾・上腕血圧比。足趾血管は石灰化を免れることが多く、TBIでは石灰化の進行している患者でも閉塞病変の存在を評価することが可能。
・CAVI：動脈の硬さの指標。血圧の影響を受けにくい。9.0以上：動脈硬化の疑い、8.0-9.0：境界域、8.0以下：正常範囲。
cf)クレストールで筋肉痛が生じた場合
・自己中断した場合は、筋肉痛やCK上昇、尿潜血ないなら再開し1週間後再診でもよい場合が多い。
・高LDLがあるならメバロチン、リピトール、リバロなど他のスタチンに変更。メバロチンは水溶性で横紋筋融解が一番生じにくい。
・それでも筋肉痛が出る場合はゼチーアに変更（ただし横紋筋融解の副作用記載あり）。
・エパデールやユベラなども考慮。
・コレバインは吸収されないはずなのに、横紋筋融解の記載あり。
・典型的な横紋筋融解症：全身倦怠を主訴として来院、数万のCPK、高いミオグロビン（血中、尿中）、茶褐色の乏尿などを生じる。スタチン中止、ステロイド、点滴、利尿剤で改善するが腎障害が残ることあり。
・スタチンには抗酸化作用、抗炎症作用、抗血小板作用がありACSの発症抑制効果がある。心血管イベントを3割減らす（逆にスタチン以外には抑制効果なし）。
・CK上昇なしに四肢の筋痛、違和感、倦怠感を訴えることがある。内服中止で消失し、チャレンジテストで再現性があり。この副作用があるとまず継続できないほどの嫌な症状。一方、CK上昇が300−400程度なら無症状で、上昇傾向がなければ投与を続けてもよい。
・家族性高コレステロール血症なら筋肉痛を生じても融解症まで至らなければ継続の意味ありか。
・Circulation. 2005;111:The Safety of Rosuvastatin as Used in Common Clinical Practice．A Postmarketing Analysis．によると横紋筋融解とその結果生じる蛋白尿、腎不全等の各種腎障害の発生はクレストールが圧倒的に多く、シンバスタチンの2倍以上、プラバスタチン/アトルバスタチンの6-8倍以上の発生頻度。
cf)スタチンは耐糖能に影響を与える。
・1か月ほどでHbA1cが1%近く上がった例もある。
・耐糖能に影響を及ぼしにくいのは低強度スタチン（プラバスタチン，シンバスタチン）
・高強度スタチンでも耐糖能に影響を及ぼしにくいのはピタバスタチン
・耐糖能に影響しやすい高強度スタチン（ロスバスタチン，アトルバスタチン）を用いる場合は糖尿病治療調整も必要となりうる。
cf)スタチンパラドックス
スタチンには水溶性と脂溶性のがあり、ロスバスタチンやアトルバスタチンは脂溶性。脂溶性スタチンは肝細胞以外の細胞に取り込まれ、血管壁の平滑筋細胞でPCSK9産生が増加し、泡沫化したマクロファージからのABCA1経路を介した脂質の引抜きを抑制し、血清LDL-Cは70mg/dk未満でも、冠動脈プラークは進展するという「スタチンパラドックス」を起こす（O.Bayturan et al. J Am Coll Cardiol. 55:2736–2742, 2010）
高尿酸血症
☆高尿酸血症
＜非発作時＞
・アロチーム（ザイロリック）100㎎2錠分2～3錠分3毎食後
尿酸産生抑制。腎不全時には禁忌。腎機能低下時にはフェブリクにする。
肝機能障害と発疹に注意。
・フェブリク10mg分1～60mg分1 腎機能低下時にも使える。発疹に注意。
＜発作時＞
・ロキソニン60mg3錠分3 発作が完全に治まるまでしっかり使うこと。1週間分処方する。
＜発作予感時/発作予防＞
・コルヒチン0.5mg1錠分1
cf)・尿酸7mg/dl以上で痛風発作の既往ありか、メタボ/HT/HL/CKD合併時には治療開始する。
・レバー、ホルモン、砂肝、エビ、カツオ、菓子パン、ビール、紹興酒、ジュースの過剰摂取、カロリー過多は避ける。
cf)高尿酸血症の治療開始基準（最新）
・血清尿酸値が8.0mg/dL以上で合併症がある
・合併症はないが血清尿酸値が9.0mg/dL以上
・合併症はないが腎障害があり血清尿酸値が8.0mg/dL以上(腎機能低下を抑制する目的、フェブリクを用いる)
＜非発作時＞
・アロチーム（ザイロリック）100㎎2錠分2～3錠分3毎食後
尿酸産生抑制。腎不全時には禁忌。腎機能低下時にはフェブリクにする。
肝機能障害と発疹に注意。
・フェブリク10mg分1～60mg分1 腎機能低下時にも使える。発疹に注意。
＜発作時＞
・ロキソニン60mg3錠分3 発作が完全に治まるまでしっかり使うこと。1週間分処方する。
＜発作予感時/発作予防＞
・コルヒチン0.5mg1錠分1
cf)・尿酸7mg/dl以上で痛風発作の既往ありか、メタボ/HT/HL/CKD合併時には治療開始する。
・レバー、ホルモン、砂肝、エビ、カツオ、菓子パン、ビール、紹興酒、ジュースの過剰摂取、カロリー過多は避ける。
cf)高尿酸血症の治療開始基準（最新）
・血清尿酸値が8.0mg/dL以上で合併症がある
・合併症はないが血清尿酸値が9.0mg/dL以上
・合併症はないが腎障害があり血清尿酸値が8.0mg/dL以上(腎機能低下を抑制する目的、フェブリクを用いる)
慢性心不全経口薬
☆慢性心不全経口薬
・アーチスト2.5mg1錠朝分1（1.25㎎2錠分2）
βブロッカー。NYHAⅡ度以上。肺うっ血あれば増悪するので禁忌。血管内脱水あるときは心拍出量低下するので控える。軽度PQ延長や脚ブロックでは許容。血圧低下著しいときはメインテートに変更。喘息時は控える。予後改善効果が証明されたのは、DCMやOMIによるCHFにメインテート、アーチストを使う場合。アーチストはα作用もあり、血圧を下げるが、メインテート、テノーミンはα作用がない。交感神経遮断による不整脈防止、心房細動ではレート減弱効果、レニン分泌抑制により生命予後改善。
cf)心不全あるときにアーチスト1.25mgやメインテート0.625mgから開始するが、血圧が下がるのはアーチスト10mgやメインテート2.5mgから。
・レニベース5mg1錠朝分1 ARBに心臓保護作用ないが、ACEIにはある。しかし降圧作用は弱い。コバシルはある程度下げる。心不全に対して臓器保護目的で使う。空咳が高率に出てくる（誤嚥予防には良いかもしれない）
・ラシックス20mg1錠
アルダクトンA25mg1錠朝分1 ラシックスによる低K、アルドステロン増加による心筋リモデリング抑制効果を期待してアルダクトンを併用。腎臓を干からびさせるので、常用はよくない。
・ディオバン80mg1錠朝分1 高血圧ある時。ARB。肝代謝。BNP見ながら160mgまで増量可能。Cr2台までで使用可。
・アムロジン5mg1錠朝分1 ジヒドロピリジン系CAB。慢性心不全の予後改善効果はないが、上記で降圧不十分なときには併用する。特に脳卒中の家族歴既往歴ある時。
・バイアスピリン100mg1錠朝分1 プラビックス75㎎1錠朝分1 ランソプラゾール15㎎（タケプロン）1錠朝分1 不可逆的cox1/2阻害薬。脳梗塞、心筋梗塞の既往がある時。手術1週間前よりプラビックス、バイアスピリン中止、と同時にアンプラーグ3T、プレタール50 3Tを分3でを開始。アンプラーグ手術の前日から中止、プレタール手術の3日前から中止。プレタール（シロスタゾール）は無顆粒球症、肝障害、ITP多い。
cf)PCI後はベアメタルステントなら1ヶ月、薬剤溶出性ステントDESなら1年はクロピドグレル（プラビックス）とバイアスピリン併用する(DAPT)・プラバスタチン5㎎（プラバチン）2錠分1夕食後
クレストール2.5mg1錠分1夕食後
高LDL血症の時。
・ペリシッド250㎎3錠分3毎食後
高TGある時（あまり使わない）
・アロチーム100㎎（ザイロリック）1錠分1夕食後
高尿酸血症ある時。腎障害あるときはフェブリクにする。
・ワーファリン1㎎2錠分1夕食後
心房細動ある時
cf)非弁膜症性AfでCHAD2スコア2点以上ならNOACかワーファリン、CHAD2スコア1点ならプラザキサ、エリキュースを投与。MS、人工弁、DCMのあるAfではワーファリンのみ適応。心原性脳梗塞慢性期も同様。
・アイトロール20㎎ 2錠分2朝夕食後
もしくはバソレーターテープ1枚
労作性狭心症の既往ある時。
・バイミカード5㎎2錠分1夕食後
冠攣縮性狭心症の既往ある時。
・アーチスト2.5mg1錠朝分1（1.25㎎2錠分2）
βブロッカー。NYHAⅡ度以上。肺うっ血あれば増悪するので禁忌。血管内脱水あるときは心拍出量低下するので控える。軽度PQ延長や脚ブロックでは許容。血圧低下著しいときはメインテートに変更。喘息時は控える。予後改善効果が証明されたのは、DCMやOMIによるCHFにメインテート、アーチストを使う場合。アーチストはα作用もあり、血圧を下げるが、メインテート、テノーミンはα作用がない。交感神経遮断による不整脈防止、心房細動ではレート減弱効果、レニン分泌抑制により生命予後改善。
cf)心不全あるときにアーチスト1.25mgやメインテート0.625mgから開始するが、血圧が下がるのはアーチスト10mgやメインテート2.5mgから。
・レニベース5mg1錠朝分1 ARBに心臓保護作用ないが、ACEIにはある。しかし降圧作用は弱い。コバシルはある程度下げる。心不全に対して臓器保護目的で使う。空咳が高率に出てくる（誤嚥予防には良いかもしれない）
・ラシックス20mg1錠
アルダクトンA25mg1錠朝分1 ラシックスによる低K、アルドステロン増加による心筋リモデリング抑制効果を期待してアルダクトンを併用。腎臓を干からびさせるので、常用はよくない。
・ディオバン80mg1錠朝分1 高血圧ある時。ARB。肝代謝。BNP見ながら160mgまで増量可能。Cr2台までで使用可。
・アムロジン5mg1錠朝分1 ジヒドロピリジン系CAB。慢性心不全の予後改善効果はないが、上記で降圧不十分なときには併用する。特に脳卒中の家族歴既往歴ある時。
・バイアスピリン100mg1錠朝分1 プラビックス75㎎1錠朝分1 ランソプラゾール15㎎（タケプロン）1錠朝分1 不可逆的cox1/2阻害薬。脳梗塞、心筋梗塞の既往がある時。手術1週間前よりプラビックス、バイアスピリン中止、と同時にアンプラーグ3T、プレタール50 3Tを分3でを開始。アンプラーグ手術の前日から中止、プレタール手術の3日前から中止。プレタール（シロスタゾール）は無顆粒球症、肝障害、ITP多い。
cf)PCI後はベアメタルステントなら1ヶ月、薬剤溶出性ステントDESなら1年はクロピドグレル（プラビックス）とバイアスピリン併用する(DAPT)・プラバスタチン5㎎（プラバチン）2錠分1夕食後
クレストール2.5mg1錠分1夕食後
高LDL血症の時。
・ペリシッド250㎎3錠分3毎食後
高TGある時（あまり使わない）
・アロチーム100㎎（ザイロリック）1錠分1夕食後
高尿酸血症ある時。腎障害あるときはフェブリクにする。
・ワーファリン1㎎2錠分1夕食後
心房細動ある時
cf)非弁膜症性AfでCHAD2スコア2点以上ならNOACかワーファリン、CHAD2スコア1点ならプラザキサ、エリキュースを投与。MS、人工弁、DCMのあるAfではワーファリンのみ適応。心原性脳梗塞慢性期も同様。
・アイトロール20㎎ 2錠分2朝夕食後
もしくはバソレーターテープ1枚
労作性狭心症の既往ある時。
・バイミカード5㎎2錠分1夕食後
冠攣縮性狭心症の既往ある時。
慢性心房細動
☆慢性心房細動
・メインテート2.5㎎ 1錠分1朝食後
βブロッカー。レートコントロールの第1選択。不十分なら5㎎まで増量。
・セロケン20㎎（ロプレソール） 2錠分1朝食後
βブロッカー。レートコントロールの第1選択。不十分なら80㎎まで増量。
・ワソラン40㎎3錠分3毎食後
CCB系。レートコントロールの第2選択。
・セロケン20㎎（ロプレソール）2錠分1朝食後
ハーフジゴキシン0.1252錠分1朝食後
βブロッカーで効果不十分な時。
・プラザキサカプセル75㎎ 4C分2朝夕食後
抗凝固薬(NOAC)。GFR50以下、70歳以上、消化管出血既往、アミオダロン/ベラパミルの服用中は110㎎1日2回にする。GFR30切る時、イトラコナゾール内服中は禁忌（∵AUCが2倍以上）。リファンピシン、カルバマゼピン併用では作用低下あり。イダルシズマブという中和薬あり。
cf)腎障害、70歳以上、作用増強薬（抗凝固薬、アスピリンなどの抗血小板薬、NSAIDs、ベラパミル投与）、消化管出血の既往ある場合は、貧血の進行、鼻出血、歯肉出血、皮下出血、血尿、血便がないかをチェックしていく。
・ワーファリン1㎎3錠分1朝食後
1mgから開始し、0.25mgずつ調整する。PT-INRを1.6-2.6にする。納豆/青汁/クロレラは食べない。ワーファリン単剤の方がアスピリン併用より出血リスクが低く、脳梗塞予防効果は同じ（アスピリン併用はしないこと）。禁忌は最近の脳出血、消化管出血、重症肝障害。
cf)ワーファリンの0.125mgは0.5mg錠を4分の1にする。1mg錠を8分の1にはできない！（ハーフジゴキシンも同様の考え方）
cf)PTINRが延長しすぎている場合（10以上）はケイツー10mgを生食100mlに溶いて15分で投与（1日2回まで、遮光で投与）。効果発現は1時間ほど。意識が悪い場合や頭痛訴える場合は頭部CTを。絶対安静が必要。
・ワーファリン過剰投与の場合：
PTINR3以上なら減量
PTINR5以上なら中止しINR正常化してから再開
PTINR9以上なら中止しビタミンK1（ケイツー）5-10mgを経口投与しINR正常化してから再開
PTINR9以上で出血リスクまたは出血ありならビタミンK1（ケイツー）10mgを緩徐に静注
＜NOAC(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)＞
・非弁膜症性Afの脳梗塞予防、DVT/PEの治療/発症予防に使う。
・予防効果はワーファリンと同等で、出血リスクはワーファリンより低い。
・血中濃度が安定しており定期的なモニタリングが不要。
・非弁膜症性AfでCHAD2スコア2点以上ならNOACかワーファリン、CHAD2スコア1点ならダビガトラン（プラザキサ）、アピキサバン（エリキュース）を投与。MS、人工弁、DCMのあるAfではワーファリンのみ適応。心原性脳梗塞慢性期も同様。
・どれも半減期は10hr程度なので1日2回投与が基本。
・NOACの作用増強薬：CYP3A4関連ではアゾール系、クラリスロマイシン、P糖蛋白関連ではイトラコナゾール、ケトコナゾール、クラリスロマイシン（他にもあるので必ず確認すること！！）
・NOACの作用減弱薬：CYP3A4関連ではフェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、P糖蛋白関連ではリファンピシン、カルバマゼピン（他にもあるので必ず確認すること！！）
①プラザキサ（ダビガトラン）150mg1日2回（CCr30未満、イトラコナゾール（P糖蛋白阻害薬）併用は禁忌）。腎代謝。
減量条件：CCr30-50、70才以上、消化管出血既往のうち1つ以上あれば110mg1日2回
トロンビン時間(TT)延長、APTT延長あれば治療域、TT延長でもAPTT正常なら低濃度
②イグザレルト（リバーロキサン）15mg1日1回（CCr15未満は使用経験なく、イトコナゾール/ボリコナゾール/ケトコナゾール経口投与併用は禁忌）。肝代謝。
減量条件：CCr15-50なら10mg1日1回
PT延長するが治療域とは限らない
③エリキュース（アピキサバン）5mg1日2回（CCr15未満は使用経験なく禁忌）。肝代謝。DVT治療/予防は10㎎1日2回7日間の後、5㎎1日2回投与する。DVTに関してはCCr30未満では使用経験なく禁忌。
減量条件：80才以上、体重60kg以下、Cr1.5mg/dl以上のうち2つ以上あれば2.5mg1日2回
④リクシアナ（エドキサバン）30mg1日1回（CCr15未満は禁忌）。腎、肝代謝。
減量条件：CCr15-50、P糖蛋白阻害薬併用、体重60kg以下のうち1つ以上あれば15mg1日1回
cf)患者の臨床像に応じたNOACの薬剤選択
①高齢者→併存疾患、75歳以上で頭蓋外出血の少ない薬剤→エリキュース、リクシアナ
②腎機能低下例→中等度～重度の腎機能低下例で出血合併症の少ない薬剤→エリキュース
③消化管出血の既往例→消化管出血のリスクを増大させない薬剤→エリキュース、プラザキサ110㎎
④出血リスクが高い（HAS-BLED3点以上）→頭蓋外出血が少ない薬剤→エリキュース、プラザキサ110㎎、リクシアナ
⑤VKAで良好に管理されているのにもかかわらず脳卒中の再発を繰り返す→虚血性、出血性脳卒中の両方にベネフィットが示されている薬剤→プラザキサ150㎎
⑥服薬回数が少ない薬剤を好む患者→1日1回投与製剤を選択→リクシアナ、イグザレルト
⑦VKAによる良好な管理が難しいと考えられる患者（SAMeTT2R2スコア2点以上）→いずれのNOACも選択可能（患者特性を考慮）
⇒まずはエリキュース（アピキサバン）を使っておけばよい。
・メインテート2.5㎎ 1錠分1朝食後
βブロッカー。レートコントロールの第1選択。不十分なら5㎎まで増量。
・セロケン20㎎（ロプレソール） 2錠分1朝食後
βブロッカー。レートコントロールの第1選択。不十分なら80㎎まで増量。
・ワソラン40㎎3錠分3毎食後
CCB系。レートコントロールの第2選択。
・セロケン20㎎（ロプレソール）2錠分1朝食後
ハーフジゴキシン0.1252錠分1朝食後
βブロッカーで効果不十分な時。
・プラザキサカプセル75㎎ 4C分2朝夕食後
抗凝固薬(NOAC)。GFR50以下、70歳以上、消化管出血既往、アミオダロン/ベラパミルの服用中は110㎎1日2回にする。GFR30切る時、イトラコナゾール内服中は禁忌（∵AUCが2倍以上）。リファンピシン、カルバマゼピン併用では作用低下あり。イダルシズマブという中和薬あり。
cf)腎障害、70歳以上、作用増強薬（抗凝固薬、アスピリンなどの抗血小板薬、NSAIDs、ベラパミル投与）、消化管出血の既往ある場合は、貧血の進行、鼻出血、歯肉出血、皮下出血、血尿、血便がないかをチェックしていく。
・ワーファリン1㎎3錠分1朝食後
1mgから開始し、0.25mgずつ調整する。PT-INRを1.6-2.6にする。納豆/青汁/クロレラは食べない。ワーファリン単剤の方がアスピリン併用より出血リスクが低く、脳梗塞予防効果は同じ（アスピリン併用はしないこと）。禁忌は最近の脳出血、消化管出血、重症肝障害。
cf)ワーファリンの0.125mgは0.5mg錠を4分の1にする。1mg錠を8分の1にはできない！（ハーフジゴキシンも同様の考え方）
cf)PTINRが延長しすぎている場合（10以上）はケイツー10mgを生食100mlに溶いて15分で投与（1日2回まで、遮光で投与）。効果発現は1時間ほど。意識が悪い場合や頭痛訴える場合は頭部CTを。絶対安静が必要。
・ワーファリン過剰投与の場合：
PTINR3以上なら減量
PTINR5以上なら中止しINR正常化してから再開
PTINR9以上なら中止しビタミンK1（ケイツー）5-10mgを経口投与しINR正常化してから再開
PTINR9以上で出血リスクまたは出血ありならビタミンK1（ケイツー）10mgを緩徐に静注
＜NOAC(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)＞
・非弁膜症性Afの脳梗塞予防、DVT/PEの治療/発症予防に使う。
・予防効果はワーファリンと同等で、出血リスクはワーファリンより低い。
・血中濃度が安定しており定期的なモニタリングが不要。
・非弁膜症性AfでCHAD2スコア2点以上ならNOACかワーファリン、CHAD2スコア1点ならダビガトラン（プラザキサ）、アピキサバン（エリキュース）を投与。MS、人工弁、DCMのあるAfではワーファリンのみ適応。心原性脳梗塞慢性期も同様。
・どれも半減期は10hr程度なので1日2回投与が基本。
・NOACの作用増強薬：CYP3A4関連ではアゾール系、クラリスロマイシン、P糖蛋白関連ではイトラコナゾール、ケトコナゾール、クラリスロマイシン（他にもあるので必ず確認すること！！）
・NOACの作用減弱薬：CYP3A4関連ではフェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、P糖蛋白関連ではリファンピシン、カルバマゼピン（他にもあるので必ず確認すること！！）
①プラザキサ（ダビガトラン）150mg1日2回（CCr30未満、イトラコナゾール（P糖蛋白阻害薬）併用は禁忌）。腎代謝。
減量条件：CCr30-50、70才以上、消化管出血既往のうち1つ以上あれば110mg1日2回
トロンビン時間(TT)延長、APTT延長あれば治療域、TT延長でもAPTT正常なら低濃度
②イグザレルト（リバーロキサン）15mg1日1回（CCr15未満は使用経験なく、イトコナゾール/ボリコナゾール/ケトコナゾール経口投与併用は禁忌）。肝代謝。
減量条件：CCr15-50なら10mg1日1回
PT延長するが治療域とは限らない
③エリキュース（アピキサバン）5mg1日2回（CCr15未満は使用経験なく禁忌）。肝代謝。DVT治療/予防は10㎎1日2回7日間の後、5㎎1日2回投与する。DVTに関してはCCr30未満では使用経験なく禁忌。
減量条件：80才以上、体重60kg以下、Cr1.5mg/dl以上のうち2つ以上あれば2.5mg1日2回
④リクシアナ（エドキサバン）30mg1日1回（CCr15未満は禁忌）。腎、肝代謝。
減量条件：CCr15-50、P糖蛋白阻害薬併用、体重60kg以下のうち1つ以上あれば15mg1日1回
cf)患者の臨床像に応じたNOACの薬剤選択
①高齢者→併存疾患、75歳以上で頭蓋外出血の少ない薬剤→エリキュース、リクシアナ
②腎機能低下例→中等度～重度の腎機能低下例で出血合併症の少ない薬剤→エリキュース
③消化管出血の既往例→消化管出血のリスクを増大させない薬剤→エリキュース、プラザキサ110㎎
④出血リスクが高い（HAS-BLED3点以上）→頭蓋外出血が少ない薬剤→エリキュース、プラザキサ110㎎、リクシアナ
⑤VKAで良好に管理されているのにもかかわらず脳卒中の再発を繰り返す→虚血性、出血性脳卒中の両方にベネフィットが示されている薬剤→プラザキサ150㎎
⑥服薬回数が少ない薬剤を好む患者→1日1回投与製剤を選択→リクシアナ、イグザレルト
⑦VKAによる良好な管理が難しいと考えられる患者（SAMeTT2R2スコア2点以上）→いずれのNOACも選択可能（患者特性を考慮）
⇒まずはエリキュース（アピキサバン）を使っておけばよい。
大腸検査前
☆大腸検査前
・検査当日の朝食は中止（前日21時以降は絶食）
・センナル(センノシド/プルゼニド)12㎎2錠就寝前（前日前）
・マグコロール100g1800mlまたはニフレック2000ml（当日朝、検査3時間前）
（マグコロールは腎障害時には禁忌）
→どうしても飲めないときは最低1Lは飲む、排便ないときは浣腸する等して確認すること。
cf)腸閉塞が疑われる場合は、500mlを最初にゆっくりと飲んでもらい1時間ほど経過観察し、排便ないなら中止。
・ガスコンドロップ5-10ml（気泡を抑える）
cf)高齢者など大量に飲めない場合はGFにて投与する方法もある。
cf)ブラウン変法
①前日の午後8-9時にマグコロールP50gを200mlの水に溶かして服用、就寝前にプルゼニド2-3T
②起床時に新レシカルボン座薬、200ml以上の水を飲水
注意）検査当日の内服について
・降圧薬、循環器作動薬、抗痙攣薬などは継続する。
・絶食にするので経口の糖尿病薬は中止にする（インスリンの場合はランタスのみとする）。
・検査当日の朝食は中止（前日21時以降は絶食）
・センナル(センノシド/プルゼニド)12㎎2錠就寝前（前日前）
・マグコロール100g1800mlまたはニフレック2000ml（当日朝、検査3時間前）
（マグコロールは腎障害時には禁忌）
→どうしても飲めないときは最低1Lは飲む、排便ないときは浣腸する等して確認すること。
cf)腸閉塞が疑われる場合は、500mlを最初にゆっくりと飲んでもらい1時間ほど経過観察し、排便ないなら中止。
・ガスコンドロップ5-10ml（気泡を抑える）
cf)高齢者など大量に飲めない場合はGFにて投与する方法もある。
cf)ブラウン変法
①前日の午後8-9時にマグコロールP50gを200mlの水に溶かして服用、就寝前にプルゼニド2-3T
②起床時に新レシカルボン座薬、200ml以上の水を飲水
注意）検査当日の内服について
・降圧薬、循環器作動薬、抗痙攣薬などは継続する。
・絶食にするので経口の糖尿病薬は中止にする（インスリンの場合はランタスのみとする）。
骨粗鬆症
☆骨粗鬆症
①ビスホスホネート製剤（骨吸収抑制、生命予後改善あり1st choice）
・ダイドロネル 1日1回200mg食間を2週間、10-12週間休薬を1クールとする
・フォサマック（ボナロン） 1日1回5mgまたは1週1回35mgを起床時に水180mlとともに内服
・アクトネル（ベネット） 1日1回2.5mgまたは1週1回17.5mgを起床時に水180mlとともに内服
・ボノテオ（リカルボン） 1日1回1mgまたは4週に1回50mgを起床時に水180mlとともに内服
・ホンヒバ 1ヶ月1回1mg静注
注意）
・椎体A、フォサマックとアクトネルは大腿A（他はC）
・フォサマックとアクトネルはステロイド性骨粗鬆症にも使う
・フォサマックはゼリー剤や注射剤もあり
・Ccrが30以下では禁忌
副作用）
・吸収不良：水道水で内服する（ミネラルウォーター、お茶、ジュース、コーヒー、牛乳は×、内服後30分は食事×）
・食道狭窄：内服後30分は座位を、入院中は中止する方がよい
・顎骨壊死：口の痛み、下唇のしびれ、口の白または灰色のできもの、顎の腫れ、歯が自然に抜けた、抜歯後の痛みがひかない等あれば中止する。服用開始前に歯科治療が必要な歯がないか確認すること。抜歯時は3ヶ月の休薬を（抜歯後は2-3週間置いて開始）。
・長期投与にて大腿骨転子下や骨幹部の骨折あり。3年以上の投与で骨粗鬆症リスク再評価を。
②SERM（椎体A/大腿C、骨吸収抑制、骨にはエストロゲン作用、子宮や乳腺ではエストロゲン拮抗）
・エビスタ 1日1回60mg注意）骨作用の他、心血管イベント抑制、T-choL↓、LDL↓効果あり（ただし、TG↑、ホットフラッシュ、こむら返り、海外ではDVTの副作用あり、乳がんと子宮内膜癌は“増加させない”）。血栓傾向あるのでステロイド使用中は禁忌。
・ビビアント 1日1回20mg（エビスタより強力）
③抗RANKL抗体（椎体A/大腿A、破骨細胞の分化誘導に必要なRANKLを阻害、骨吸収抑制）
・プラリア 6ヶ月に1回60mg皮下注
注意）
・低Ca起こすので血清Caが高くない限りはビタミンDを補充しながら使う。特に腎機能低下ある時は注意。
・顎骨壊死や骨髄炎の副作用もあり。
④ビタミンD製剤（骨折予防だけでなく骨格筋力upで転倒予防効果あり、椎体はA/C、大腿はC）
・アルファロール（ワンアルファ）1日1回0.5-1.0μg内服
・ロカルトロール 1回0.25μg1日2回
・エディロール 1日1回0.75μg、症状により1日1回0.5μgに減量。より強力。
注意）
・血清25(OH)Dが20μg/ml未満で欠乏だが7割が欠乏している。ただし25(OH)Dの測定は保険適応外。
・フォサマック（ボナロン）との併用で重度骨粗鬆症にも効果あり。
・副作用は高Ca血症、高Ca尿症。血清Caが11以上ならいったん休薬しCa値が正常化してからエディロール0.5μg/日から開始し0.75以上に増量しないと骨折予防効果なし。尿中Ca(mg/dl)/尿中Cr(mg/dl)が0.3を超えると尿路結石のリスクあり。飲水指示を。
⑤PTH注射製剤（唯一の骨形成促進剤、他の骨粗鬆症治療薬無効例や高齢者の多発骨折例に適応、1ヶ月に5万円かかる）
・フォルテオ 連日1回20μg皮下注、最大24ヶ月まで
・テリボン 週1回56.5μg皮下注、最大18ヶ月まで
禁忌）Paget、原因不明の高ALP、骨端線が閉じていない若年者、骨への放射線照射、高Ca血症、骨腫瘍（原発、転移）
骨粗鬆症について）
・薬剤選択
椎体骨折がない、比較的若い人にはSERM椎体骨折があるひとにはビスホスホネート
多発骨折があり痛みが強い人にはPTH注射製剤
大腿骨近位端骨折ならビスホスホネートか抗RANKL抗体
・生活指導
食事はバランスよく十分な食事量を。その上でCaやビタミンDやビタミンK。
ながら体操（椅子に浅く腰掛けて、背筋を伸ばしたまま前後に前屈後屈）を1セット5から6回を1日3セット。ウォーキングも大切。
しかし、骨量維持効果であって増量効果はなし。
・骨粗鬆症の治療開始基準
大腿骨近位端骨折または椎体骨折がある場合
その他の脆弱骨折がありYAM80％未満の場合
骨折がなくてもYAM70%以下またはTスコア-2.5以下の場合
骨折がなくYAM70%以上80％未満で、FRAXリスク15％以上（日本酒2合以上、喫煙）または大腿骨近位端骨折の家族歴がある場合
・ステロイド性骨粗鬆症の治療開始基準
経口ステロイドを3ヶ月以上使う予定でリスク3点以上ならフォサマック、アクトネルから開始。使えない場合はテリパラチオ、ボンヒバ、ビタミンDを使う。
cf)ステロイド性骨粗鬆症のリスク
既往骨折：なし0点、あり7点
年齢：50才未満0点、65才未満2点、65才以上4点
PSL換算(mg/日)：5未満0点、7.5未満1点、7.5以上4点
%YAM：80以上0点、70以上80未満2点、70未満4点
cf)長期間ビスホスホネート治療中の閉経後女性への対応のためのアルゴリズム
5年以上の経口薬、3年以上の静注薬のビスホスホネート治療した閉経後女性
→治療開始前または治療中に大腿骨近位部骨折、椎体または他の複数の骨粗鬆性骨折が生じているか
①生じているならビスホスホネート継続か他の骨折予防治療に変更する
②生じていないなら、T-scoreが-2.5以下または大腿骨近位部骨折リスクが高いならビスホスホネートを10年まで継続するか、他の骨折予防治療に変更
③骨折もなく、T-scoreは-2.5以上または大腿骨近位部骨折リスクが低いなら休薬を検討し、2-3年ごとに再度評価する
①ビスホスホネート製剤（骨吸収抑制、生命予後改善あり1st choice）
・ダイドロネル 1日1回200mg食間を2週間、10-12週間休薬を1クールとする
・フォサマック（ボナロン） 1日1回5mgまたは1週1回35mgを起床時に水180mlとともに内服
・アクトネル（ベネット） 1日1回2.5mgまたは1週1回17.5mgを起床時に水180mlとともに内服
・ボノテオ（リカルボン） 1日1回1mgまたは4週に1回50mgを起床時に水180mlとともに内服
・ホンヒバ 1ヶ月1回1mg静注
注意）
・椎体A、フォサマックとアクトネルは大腿A（他はC）
・フォサマックとアクトネルはステロイド性骨粗鬆症にも使う
・フォサマックはゼリー剤や注射剤もあり
・Ccrが30以下では禁忌
副作用）
・吸収不良：水道水で内服する（ミネラルウォーター、お茶、ジュース、コーヒー、牛乳は×、内服後30分は食事×）
・食道狭窄：内服後30分は座位を、入院中は中止する方がよい
・顎骨壊死：口の痛み、下唇のしびれ、口の白または灰色のできもの、顎の腫れ、歯が自然に抜けた、抜歯後の痛みがひかない等あれば中止する。服用開始前に歯科治療が必要な歯がないか確認すること。抜歯時は3ヶ月の休薬を（抜歯後は2-3週間置いて開始）。
・長期投与にて大腿骨転子下や骨幹部の骨折あり。3年以上の投与で骨粗鬆症リスク再評価を。
②SERM（椎体A/大腿C、骨吸収抑制、骨にはエストロゲン作用、子宮や乳腺ではエストロゲン拮抗）
・エビスタ 1日1回60mg注意）骨作用の他、心血管イベント抑制、T-choL↓、LDL↓効果あり（ただし、TG↑、ホットフラッシュ、こむら返り、海外ではDVTの副作用あり、乳がんと子宮内膜癌は“増加させない”）。血栓傾向あるのでステロイド使用中は禁忌。
・ビビアント 1日1回20mg（エビスタより強力）
③抗RANKL抗体（椎体A/大腿A、破骨細胞の分化誘導に必要なRANKLを阻害、骨吸収抑制）
・プラリア 6ヶ月に1回60mg皮下注
注意）
・低Ca起こすので血清Caが高くない限りはビタミンDを補充しながら使う。特に腎機能低下ある時は注意。
・顎骨壊死や骨髄炎の副作用もあり。
④ビタミンD製剤（骨折予防だけでなく骨格筋力upで転倒予防効果あり、椎体はA/C、大腿はC）
・アルファロール（ワンアルファ）1日1回0.5-1.0μg内服
・ロカルトロール 1回0.25μg1日2回
・エディロール 1日1回0.75μg、症状により1日1回0.5μgに減量。より強力。
注意）
・血清25(OH)Dが20μg/ml未満で欠乏だが7割が欠乏している。ただし25(OH)Dの測定は保険適応外。
・フォサマック（ボナロン）との併用で重度骨粗鬆症にも効果あり。
・副作用は高Ca血症、高Ca尿症。血清Caが11以上ならいったん休薬しCa値が正常化してからエディロール0.5μg/日から開始し0.75以上に増量しないと骨折予防効果なし。尿中Ca(mg/dl)/尿中Cr(mg/dl)が0.3を超えると尿路結石のリスクあり。飲水指示を。
⑤PTH注射製剤（唯一の骨形成促進剤、他の骨粗鬆症治療薬無効例や高齢者の多発骨折例に適応、1ヶ月に5万円かかる）
・フォルテオ 連日1回20μg皮下注、最大24ヶ月まで
・テリボン 週1回56.5μg皮下注、最大18ヶ月まで
禁忌）Paget、原因不明の高ALP、骨端線が閉じていない若年者、骨への放射線照射、高Ca血症、骨腫瘍（原発、転移）
骨粗鬆症について）
・薬剤選択
椎体骨折がない、比較的若い人にはSERM椎体骨折があるひとにはビスホスホネート
多発骨折があり痛みが強い人にはPTH注射製剤
大腿骨近位端骨折ならビスホスホネートか抗RANKL抗体
・生活指導
食事はバランスよく十分な食事量を。その上でCaやビタミンDやビタミンK。
ながら体操（椅子に浅く腰掛けて、背筋を伸ばしたまま前後に前屈後屈）を1セット5から6回を1日3セット。ウォーキングも大切。
しかし、骨量維持効果であって増量効果はなし。
・骨粗鬆症の治療開始基準
大腿骨近位端骨折または椎体骨折がある場合
その他の脆弱骨折がありYAM80％未満の場合
骨折がなくてもYAM70%以下またはTスコア-2.5以下の場合
骨折がなくYAM70%以上80％未満で、FRAXリスク15％以上（日本酒2合以上、喫煙）または大腿骨近位端骨折の家族歴がある場合
・ステロイド性骨粗鬆症の治療開始基準
経口ステロイドを3ヶ月以上使う予定でリスク3点以上ならフォサマック、アクトネルから開始。使えない場合はテリパラチオ、ボンヒバ、ビタミンDを使う。
cf)ステロイド性骨粗鬆症のリスク
既往骨折：なし0点、あり7点
年齢：50才未満0点、65才未満2点、65才以上4点
PSL換算(mg/日)：5未満0点、7.5未満1点、7.5以上4点
%YAM：80以上0点、70以上80未満2点、70未満4点
cf)長期間ビスホスホネート治療中の閉経後女性への対応のためのアルゴリズム
5年以上の経口薬、3年以上の静注薬のビスホスホネート治療した閉経後女性
→治療開始前または治療中に大腿骨近位部骨折、椎体または他の複数の骨粗鬆性骨折が生じているか
①生じているならビスホスホネート継続か他の骨折予防治療に変更する
②生じていないなら、T-scoreが-2.5以下または大腿骨近位部骨折リスクが高いならビスホスホネートを10年まで継続するか、他の骨折予防治療に変更
③骨折もなく、T-scoreは-2.5以上または大腿骨近位部骨折リスクが低いなら休薬を検討し、2-3年ごとに再度評価する
花粉症
☆花粉症
注意）抗ヒスタミン剤のクラリチン、ジルテック、ザイザルは痙攣やてんかんの既往には使わない。
・アレグラ1回60mg1日2回
・ザイザル錠5mg 1日1回就寝前 28日分
・ザジテン点眼薬0.05%（5ml/日）3瓶 1日4回 1－2滴（2瓶で28日分）
・アラミスト点鼻薬27.5μg56噴霧用 1日1回（1瓶で28日分）
→効果ない場合はセレスタミン1錠3日分など
cf)抗ヒスタミン剤での運転の可否
運転注意の記載なし：アレグラ、クラリチン
運転時には注意の記載あり：アレジオン、エバステル、タリオン
運転はしないよう注意することの記載あり：その他
cf)眠気が出るとき
・ディレグラ（フェキソフェナジン＋（興奮作用のある）プソイドエフェドリン）を使う。
・それでも眠いようなら抗ヒスタミン薬内服をあきらめて、ステロイド点鼻とか漢方薬（小青竜湯、越婢加朮湯など）を使用する。小青竜湯に含まれる麻黄（エフェドリン含有なのでディレグラとの併用は要注意）で眠気が減る（小青竜湯は眠気がなく、即効性でもある）。
注意）抗ヒスタミン剤のクラリチン、ジルテック、ザイザルは痙攣やてんかんの既往には使わない。
・アレグラ1回60mg1日2回
・ザイザル錠5mg 1日1回就寝前 28日分
・ザジテン点眼薬0.05%（5ml/日）3瓶 1日4回 1－2滴（2瓶で28日分）
・アラミスト点鼻薬27.5μg56噴霧用 1日1回（1瓶で28日分）
→効果ない場合はセレスタミン1錠3日分など
cf)抗ヒスタミン剤での運転の可否
運転注意の記載なし：アレグラ、クラリチン
運転時には注意の記載あり：アレジオン、エバステル、タリオン
運転はしないよう注意することの記載あり：その他
cf)眠気が出るとき
・ディレグラ（フェキソフェナジン＋（興奮作用のある）プソイドエフェドリン）を使う。
・それでも眠いようなら抗ヒスタミン薬内服をあきらめて、ステロイド点鼻とか漢方薬（小青竜湯、越婢加朮湯など）を使用する。小青竜湯に含まれる麻黄（エフェドリン含有なのでディレグラとの併用は要注意）で眠気が減る（小青竜湯は眠気がなく、即効性でもある）。
DKA
☆糖尿病性ケトアシドーシス
・デキスター、血ガスを2時間毎に測定。
・ノボリンR 100単位
生食100ml 5ml/hr（0.1単位/kg/hr）
上記フラッシュし、5ml/hr（体重50㎏の場合）で開始。血糖値300以下になった場合は0.05単位/kg/hr(2.5ml/hr)にし3号液に変更。2時間毎に血糖測定し、下がるようなら50％ブドウ糖20mlを点滴内に混注する。
・生食500ml 30分-1時間かけて、以降は200ml/hr。血糖値が300以下になったら3号液に変更。
・メイロン静注8.4% 250ml ソフトバッグ
pH7.1切るときに使用。BEの10倍量を急速静注。
・デキスター、血ガスを2時間毎に測定。
・ノボリンR 100単位
生食100ml 5ml/hr（0.1単位/kg/hr）
上記フラッシュし、5ml/hr（体重50㎏の場合）で開始。血糖値300以下になった場合は0.05単位/kg/hr(2.5ml/hr)にし3号液に変更。2時間毎に血糖測定し、下がるようなら50％ブドウ糖20mlを点滴内に混注する。
・生食500ml 30分-1時間かけて、以降は200ml/hr。血糖値が300以下になったら3号液に変更。
・メイロン静注8.4% 250ml ソフトバッグ
pH7.1切るときに使用。BEの10倍量を急速静注。
緩和ケア
☆緩和ケア
内服可能な時：
・カロナール300mg4T/4x、疼痛時ロキソニン60mg1T頓服から開始する。
・オキシコンチン錠（オキシコドン）5mg 2錠分2・オキノーム散（オキシコドン）2.5mg/0.5g/包 1包 疼痛時（1時間以上あけて繰り返し使用可）
cf)・3日間経過みて効果ないときは定期を50％増量し、1日量の6分の1をレスキュー量にする。
・オキシコンチンは分割できないので3錠の場合は朝2錠、夕1錠にする。
・麻薬処方時は運転は禁止（許可すると事故時に責任を問われるので許可は絶対にしない）。
・ノバミン錠（プロクロルペラジン）5mg 3錠分3 嘔気強くて内服できない時：
・プリンペラン2～4A(1A 10mg/2ml) 持続皮下/静注、または1A静注/筋注×3回/日、食直前
・ノバミン1～3A(1A 5mg/1ml)/日 持続静注
・ノバミン5mg筋注1日3回まで
cf)・ オピオイドによる嘔気は3割に出現し1,2週間で改善する。
・嘔気時はオピオイド変更の検討、高Ca血症、AXRでイレウス、頭部CTで脳転移チェック。
・酸化マグネシウム0.5g3包分3 cf)便秘は耐性ができないので常に服用しておく。
内服困難な時：
①アンペック坐薬（モルヒネ）
・アンペック坐薬10mg 2錠分2→フェントステープに変更も可。
・アンペック坐薬10mg 1錠 疼痛時 3時間あけて呼吸状態見ながら
→イーフェンバッカルに変更も可。
②モルヒネ
・モルヒネ塩酸塩10mg/1ml 5A 生食45ml 1ml/hr（24mg/日）
・疼痛時は1時間分を早送りし、呼吸数10回以上なら30分あけて再投与。
・点滴ルートが取れないときは、持続皮下注でも可。
cf)実際の力価より低めで始めたほうがよい。フェントステープから変更する場合は翌朝から開始した方がよい。
例）フェントステープ6mgをモルヒネ60mg/日に変更する場合
フェントステープ6mgの力価はモルヒネ静注60mgだが、フェントステープの血中濃度は12-18hrほど残存するため、フェントステープを剥がして12時間後に力価の1/4-1/3のモルヒネ量（15-20mg）で開始する。
もしくは、
①フェントステープ6mgを3mgに変更
②6hr後にモルヒネ15mg/日で開始
③さらに12hr後にモルヒネ30mg/日にアップ
④フェントステープをなくして6hr後にモルヒネ45mg/日にアップ
⑤さらに12hr後にモルヒネ60mg/日にアップ
オピオイドの切り替え方法について：
・モルヒネ経口からパッチは：貼ったときに１回併用（1日２～３回製剤）
・オピオイド注射からパッチは：パッチ貼付後の12時間後にＯＦＦ、または6時間後に半量、12時間後にＯＦＦ
・オピオイド注射からモルヒネ経口は：モルヒネ経口服用１時間後にＯＦＦ
・パッチからオピオイド注射は：パッチ剥離後6時間後に半量で開始し12時間後に全量。ただし、痛みが強い場にはパッチ剥離時に半量で開始し6時間後に全量にする
cf)必要モルヒネ量の推定
疼痛時にモルヒネ10mg+生食100mlを点滴開始し、痛みが取れるまでの投与量と再度疼痛を訴える時間を測定する。50ml点滴し疼痛がなくなり、4hrで再度疼痛を訴えた場合は、5mgで4hrコントロールできるため、1日の必要量は30mgとなる。
不穏時/せん妄：
・リスパダール内服液（リスパダール）1ml/1包 睡眠前に1時間あけて3回まで投与。
・ドルミカム10mg/2ml＋生食100mlを4ml/hr(2セットを8ml/hr)で落ち着くまで投与。
cf)・不穏、せん妄の原因として、オピオイドの増量、抗不安薬、感染、脱水、高Ca血症の影響などをチェック。
呼吸困難時：
・オプソ（モルヒネ内服液）5mg 0.5～1包内服
・モルヒネ塩酸塩2mg/2ml皮下注
cf)気道狭窄、SVC症候群、胸水、心不全、貧血ないかチェックする。外気の入れ替え、うちわ、匂いのきつい食べ物を避けるetc。
気持ちのつらさ：
・ソラナックス（アルプラゾラム/抗不安薬）0.4mg2錠分2～3錠分3 ソラナックスを1週間投与しても無効な時：
・レクサプロ（エスタシロプラム/SSRI）10mg1錠分1夕食後 嘔気の副作用あり
・サインバルタ（デュロキセチン/SNRI）20mg1錠分1朝食後、2錠まで増量可能
SSRI/SNRI使用も無効な時は精神科コンサルト
・リフレックス15mg就寝前 1週間以上あけて15mgずつより45mgまで増量可能
NaSSA。胃腸症状、性機能障害が少ない。眠気やめまいに注意。
cf)リフレックスは副作用も少なく、マイルドな効果なので、内科入院中のうつ状態に使いやすい。
cf)「1日中気持ちが落ち込む」「今まで好きだったことが楽しめなくなった」どれかが当てはまるなら治療開始。
骨転移の疼痛：
・ゾメタ（ゾレドロン酸）4mg/5ml＋生食100ml点滴を4週間毎
cf)・整形外科、放射線科コンサルト。コルセットの着用など。
・麻薬にロキソニン60mg3T/3x追加も可能。
・大腿部痛は大腿骨転移か、腰椎転移の神経根症状か、DVTか。
注）
・オピオイドとNSAIDsの併用は当然可能。
・オピオイドとソセゴン（ペンタゾシン）の併用はオピオイド効果減弱のためしない。
・疼痛が強い場合はWHO除痛ラダー第3段階の薬剤から開始してもよい。
・モルヒネは腎障害時には減量する（代謝産物のM-6-Gに薬理活性があるため）。
・フェントステープを使う前にアンペック坐薬10mgを使うこと。いきなりフェントステープを使うと保険が通らない。
・フェントステープやデュアロテップパッチは剃毛してから使用してはならない！血中濃度が急上昇する。
・フェントステープの上限はなし。
・フェントステープの増量は2日あけて行う。1mg→2mg→4mg→6mg→8mg。
・フェントステープ1mg,2mg,4mg,6mg,8mgに対して、レスキューとしてアンペック坐薬5mg,5mg,10mg,20mg,20mg/回を使う（もしくはイーフェンバッカルでも良い）。
・力価：
経口モルヒネ 60mg/日
＝モルヒネ坐薬 40mg/日
＝オキシコンチン 40mg/日
＝フェントステープ 2mg/日
＝デュロテップパッチ 4.2mg/日
＝レペタン坐薬 1.2mg/日
＝モルヒネ静注 30mg/日
＝フェンタニル静注 0.6mg/日
・力価（順天堂大学 ペインクリニック講座 井関雅子先生）：
経口モルヒネ(mg/day) ＜29 30－89 90－149 150－209 モルヒネ座薬(mg/day) ＜10 20－40 50－70 80－100 モルヒネ注射(mg/day) ＜9 10－29 30－49 50－69 オキシコドン経口(mg/day) ＜19 20－59 60－99 100－139 フェントステープ 1mg 2mg 4mg 6mg・イーフェンバッカルはレスキューのみに使用。
注）腎機能障害時の容量調節
・モルヒネ：GFR>50:75-100%,GFR10-50:25-50%,GFR<10:使用しない（腎機能低下ではM6G,M3Gが増加する、禁忌ではない）
・オキシコドン：GFR>50:100%,GFR10-50:50%,GFR<10:25-50%（腎機能低下時は半減期が延長し過鎮静）
・フェンタニル：GFR>50:100%,GFR10-50:75-100%,GFR<10:50%（呼吸抑制による死亡例も多いため慎重に投与）
・メサドン：GFR>50:100%,GFR10-50:100%,GFR<10:50-75%（腎機能の影響を受けにくいが呼吸抑制やQT延長での死亡例あり）
・トラマドール：GFR>50:100%,GFR10-50:50%,GFR<10:使用しない（ノルエピネフリン再取り込み阻害作用で腎血流低下あり）
・タペンタドール：GFR>50:100%,GFR10-50:75-100%,GFR<10:50-100%（腎機能の影響を受けないが新薬でありデータ不足）
cf)透析時：GFR＜10mL/分を参考に投与量を決める
・モルヒネ：使用を推奨しない。
・オキシコドン：投与量を調節して使用。血液透析中、一過性に血中濃度が低下、疼痛出現あり。血液透析前に少量のオキシコドンを追加する。
・フェンタニル：投与量を調節して使用。血液透析では血中濃度は低下しない。透析膜の種類により低下する場合がある。
・メサドン：投与量を調節して使用。血液透析では血中濃度は低下しない。透析膜の種類により低下する場合がある。
・タペンタドール：投与量を調節して使用。血液透析で一過性に血中濃度が低下する。
・トラマドール：使用を推奨しない。血液透析で一過性に血中濃度が低下する。活性代謝物のO-デスメチルトラマドールの血液透析時の薬物動態は不明なため血液透析時の投与は避けた方が望ましい。
・コデイン：使用を推奨しない。
注）化学療法時の食事
・生もの、生野菜、マヨネーズ（自分で開封したものは可）、はちみつ、カスタードクリーム、ホイップクリーム、明太子
・免疫抑制剤の薬効に影響するもの：グレープフルーツ、スウィーティー、文旦、ざぼん、八朔、バンペイユ、ルイボスティー、セイヨウオトギリソウ（＝セント・ジョーンズ・ワート）ハーブの一種etc。
cf)・好中球減少：発熱性好中球減少症(FN)が1コース目にあった場合は2コース目からG-CSFを使う。無熱性好中球減少症はリスク高い時のみ使う。投与後2～3日で減少することが多い（もしくはいつピークかを調べる）。好中球数が1000以下でノイトロジン2μg/kg皮下注。目標は好中球数2000以上。
・嘔気、嘔吐：シスプラチン、シクロホスファミド、ダカルバシン、イリノテカンなど嘔気、嘔吐にはプリンペラン無効ならアプレピタント80mgを2〜3日投与、無効ならデキサメタゾン8mgを2〜3日投与する。
・皮膚障害：フッ化ピリミジン系やキナーゼ阻害薬は手足の異常感覚や紅斑、水疱、潰瘍を生じやすく、抗EGRF抗体薬は顔面、体幹にざ瘡を生じるので尿素含んだウレパールやヒルドイド、ビタミンA,E含んだユベラで予防し、生じた場合はmediamクラスのロコイド（顔面はmediamから始める）、strongのリンデロンV、very strongのアンテベートを使う。感染ありそうならアクチアム軟膏やダラシン軟膏、ミノマイシン内服を併用する。
・間質性肺炎：咳、空咳、息苦しさ、熱があれば考えてKL-6を測定する。自然軽快することが多い。ゲフィニチブ、エルロチニブ、エベロリムスなど分子標的薬で多い。
・末梢神経障害：手足の痛みや筋力低下、起立性低血圧など末梢神経障害はタキサン系、ビンカアルカロイド、シスプラチン、ボルテゾミブで起きやすい。疼痛にはデュロキセチン、オキシコドン、ロキソニン、異常感覚は靴下手袋、マッサージ、ストレッチが有効。ケモしてない時の手足の痛みはPMRかもしれない。
・HBV再活性化：ステロイド含むケモ中にはB型肝炎の再活性化に注意する。s抗原陽性ならケモが始まる前から核酸アナログを開始する。s抗原が陰性でもs抗体またはc抗体が陽性ならHBVDNAを測定し、2.1log copies/ml以上なら核酸アナログ開始、2.1以下なら1〜3ヶ月毎に測定する。
・脊髄圧迫：頚部痛や背部痛、腰痛あれば骨転移による脊髄圧迫を疑い、全脊椎MRIを。デキサメタゾン10mg投与後、4mgを1日4回からから開始し、1日1回に漸減していく。対麻痺や不全麻痺ある場合はデキサメタゾン96mg/日を3日ごとに半減していく。
・SVC症候群：顔面浮腫や両上肢浮腫、嚥下困難あればSVC症候群を疑い、胸部レントゲンや造影CTやMRIをする。
・腫瘍崩壊症候群：ケモ開始後に倦怠感、嘔吐、痙攣、不整脈をきたし、尿酸8mg/dl以上、K6mEq/L以上、リン6.5mg/dl以上、Ca7mg/dl以上（もしくは基礎値から25%以上の上昇）のうち2項目以上満たせば疑い、2-3L/m2/日の生食輸液とアロプリノール200-300mg分3を投与する。
・高Ca血症：食欲不振、便秘、嘔吐、多飲多尿、筋力低下、意識障害あれば高Ca血症疑い、12mg/dl超えてれば200-300ml/hrで生食輸液し、ビスホスホネートを開始する。
内服可能な時：
・カロナール300mg4T/4x、疼痛時ロキソニン60mg1T頓服から開始する。
・オキシコンチン錠（オキシコドン）5mg 2錠分2・オキノーム散（オキシコドン）2.5mg/0.5g/包 1包 疼痛時（1時間以上あけて繰り返し使用可）
cf)・3日間経過みて効果ないときは定期を50％増量し、1日量の6分の1をレスキュー量にする。
・オキシコンチンは分割できないので3錠の場合は朝2錠、夕1錠にする。
・麻薬処方時は運転は禁止（許可すると事故時に責任を問われるので許可は絶対にしない）。
・ノバミン錠（プロクロルペラジン）5mg 3錠分3 嘔気強くて内服できない時：
・プリンペラン2～4A(1A 10mg/2ml) 持続皮下/静注、または1A静注/筋注×3回/日、食直前
・ノバミン1～3A(1A 5mg/1ml)/日 持続静注
・ノバミン5mg筋注1日3回まで
cf)・ オピオイドによる嘔気は3割に出現し1,2週間で改善する。
・嘔気時はオピオイド変更の検討、高Ca血症、AXRでイレウス、頭部CTで脳転移チェック。
・酸化マグネシウム0.5g3包分3 cf)便秘は耐性ができないので常に服用しておく。
内服困難な時：
①アンペック坐薬（モルヒネ）
・アンペック坐薬10mg 2錠分2→フェントステープに変更も可。
・アンペック坐薬10mg 1錠 疼痛時 3時間あけて呼吸状態見ながら
→イーフェンバッカルに変更も可。
②モルヒネ
・モルヒネ塩酸塩10mg/1ml 5A 生食45ml 1ml/hr（24mg/日）
・疼痛時は1時間分を早送りし、呼吸数10回以上なら30分あけて再投与。
・点滴ルートが取れないときは、持続皮下注でも可。
cf)実際の力価より低めで始めたほうがよい。フェントステープから変更する場合は翌朝から開始した方がよい。
例）フェントステープ6mgをモルヒネ60mg/日に変更する場合
フェントステープ6mgの力価はモルヒネ静注60mgだが、フェントステープの血中濃度は12-18hrほど残存するため、フェントステープを剥がして12時間後に力価の1/4-1/3のモルヒネ量（15-20mg）で開始する。
もしくは、
①フェントステープ6mgを3mgに変更
②6hr後にモルヒネ15mg/日で開始
③さらに12hr後にモルヒネ30mg/日にアップ
④フェントステープをなくして6hr後にモルヒネ45mg/日にアップ
⑤さらに12hr後にモルヒネ60mg/日にアップ
オピオイドの切り替え方法について：
・モルヒネ経口からパッチは：貼ったときに１回併用（1日２～３回製剤）
・オピオイド注射からパッチは：パッチ貼付後の12時間後にＯＦＦ、または6時間後に半量、12時間後にＯＦＦ
・オピオイド注射からモルヒネ経口は：モルヒネ経口服用１時間後にＯＦＦ
・パッチからオピオイド注射は：パッチ剥離後6時間後に半量で開始し12時間後に全量。ただし、痛みが強い場にはパッチ剥離時に半量で開始し6時間後に全量にする
cf)必要モルヒネ量の推定
疼痛時にモルヒネ10mg+生食100mlを点滴開始し、痛みが取れるまでの投与量と再度疼痛を訴える時間を測定する。50ml点滴し疼痛がなくなり、4hrで再度疼痛を訴えた場合は、5mgで4hrコントロールできるため、1日の必要量は30mgとなる。
不穏時/せん妄：
・リスパダール内服液（リスパダール）1ml/1包 睡眠前に1時間あけて3回まで投与。
・ドルミカム10mg/2ml＋生食100mlを4ml/hr(2セットを8ml/hr)で落ち着くまで投与。
cf)・不穏、せん妄の原因として、オピオイドの増量、抗不安薬、感染、脱水、高Ca血症の影響などをチェック。
呼吸困難時：
・オプソ（モルヒネ内服液）5mg 0.5～1包内服
・モルヒネ塩酸塩2mg/2ml皮下注
cf)気道狭窄、SVC症候群、胸水、心不全、貧血ないかチェックする。外気の入れ替え、うちわ、匂いのきつい食べ物を避けるetc。
気持ちのつらさ：
・ソラナックス（アルプラゾラム/抗不安薬）0.4mg2錠分2～3錠分3 ソラナックスを1週間投与しても無効な時：
・レクサプロ（エスタシロプラム/SSRI）10mg1錠分1夕食後 嘔気の副作用あり
・サインバルタ（デュロキセチン/SNRI）20mg1錠分1朝食後、2錠まで増量可能
SSRI/SNRI使用も無効な時は精神科コンサルト
・リフレックス15mg就寝前 1週間以上あけて15mgずつより45mgまで増量可能
NaSSA。胃腸症状、性機能障害が少ない。眠気やめまいに注意。
cf)リフレックスは副作用も少なく、マイルドな効果なので、内科入院中のうつ状態に使いやすい。
cf)「1日中気持ちが落ち込む」「今まで好きだったことが楽しめなくなった」どれかが当てはまるなら治療開始。
骨転移の疼痛：
・ゾメタ（ゾレドロン酸）4mg/5ml＋生食100ml点滴を4週間毎
cf)・整形外科、放射線科コンサルト。コルセットの着用など。
・麻薬にロキソニン60mg3T/3x追加も可能。
・大腿部痛は大腿骨転移か、腰椎転移の神経根症状か、DVTか。
注）
・オピオイドとNSAIDsの併用は当然可能。
・オピオイドとソセゴン（ペンタゾシン）の併用はオピオイド効果減弱のためしない。
・疼痛が強い場合はWHO除痛ラダー第3段階の薬剤から開始してもよい。
・モルヒネは腎障害時には減量する（代謝産物のM-6-Gに薬理活性があるため）。
・フェントステープを使う前にアンペック坐薬10mgを使うこと。いきなりフェントステープを使うと保険が通らない。
・フェントステープやデュアロテップパッチは剃毛してから使用してはならない！血中濃度が急上昇する。
・フェントステープの上限はなし。
・フェントステープの増量は2日あけて行う。1mg→2mg→4mg→6mg→8mg。
・フェントステープ1mg,2mg,4mg,6mg,8mgに対して、レスキューとしてアンペック坐薬5mg,5mg,10mg,20mg,20mg/回を使う（もしくはイーフェンバッカルでも良い）。
・力価：
経口モルヒネ 60mg/日
＝モルヒネ坐薬 40mg/日
＝オキシコンチン 40mg/日
＝フェントステープ 2mg/日
＝デュロテップパッチ 4.2mg/日
＝レペタン坐薬 1.2mg/日
＝モルヒネ静注 30mg/日
＝フェンタニル静注 0.6mg/日
・力価（順天堂大学 ペインクリニック講座 井関雅子先生）：
経口モルヒネ(mg/day) ＜29 30－89 90－149 150－209 モルヒネ座薬(mg/day) ＜10 20－40 50－70 80－100 モルヒネ注射(mg/day) ＜9 10－29 30－49 50－69 オキシコドン経口(mg/day) ＜19 20－59 60－99 100－139 フェントステープ 1mg 2mg 4mg 6mg・イーフェンバッカルはレスキューのみに使用。
注）腎機能障害時の容量調節
・モルヒネ：GFR>50:75-100%,GFR10-50:25-50%,GFR<10:使用しない（腎機能低下ではM6G,M3Gが増加する、禁忌ではない）
・オキシコドン：GFR>50:100%,GFR10-50:50%,GFR<10:25-50%（腎機能低下時は半減期が延長し過鎮静）
・フェンタニル：GFR>50:100%,GFR10-50:75-100%,GFR<10:50%（呼吸抑制による死亡例も多いため慎重に投与）
・メサドン：GFR>50:100%,GFR10-50:100%,GFR<10:50-75%（腎機能の影響を受けにくいが呼吸抑制やQT延長での死亡例あり）
・トラマドール：GFR>50:100%,GFR10-50:50%,GFR<10:使用しない（ノルエピネフリン再取り込み阻害作用で腎血流低下あり）
・タペンタドール：GFR>50:100%,GFR10-50:75-100%,GFR<10:50-100%（腎機能の影響を受けないが新薬でありデータ不足）
cf)透析時：GFR＜10mL/分を参考に投与量を決める
・モルヒネ：使用を推奨しない。
・オキシコドン：投与量を調節して使用。血液透析中、一過性に血中濃度が低下、疼痛出現あり。血液透析前に少量のオキシコドンを追加する。
・フェンタニル：投与量を調節して使用。血液透析では血中濃度は低下しない。透析膜の種類により低下する場合がある。
・メサドン：投与量を調節して使用。血液透析では血中濃度は低下しない。透析膜の種類により低下する場合がある。
・タペンタドール：投与量を調節して使用。血液透析で一過性に血中濃度が低下する。
・トラマドール：使用を推奨しない。血液透析で一過性に血中濃度が低下する。活性代謝物のO-デスメチルトラマドールの血液透析時の薬物動態は不明なため血液透析時の投与は避けた方が望ましい。
・コデイン：使用を推奨しない。
注）化学療法時の食事
・生もの、生野菜、マヨネーズ（自分で開封したものは可）、はちみつ、カスタードクリーム、ホイップクリーム、明太子
・免疫抑制剤の薬効に影響するもの：グレープフルーツ、スウィーティー、文旦、ざぼん、八朔、バンペイユ、ルイボスティー、セイヨウオトギリソウ（＝セント・ジョーンズ・ワート）ハーブの一種etc。
cf)・好中球減少：発熱性好中球減少症(FN)が1コース目にあった場合は2コース目からG-CSFを使う。無熱性好中球減少症はリスク高い時のみ使う。投与後2～3日で減少することが多い（もしくはいつピークかを調べる）。好中球数が1000以下でノイトロジン2μg/kg皮下注。目標は好中球数2000以上。
・嘔気、嘔吐：シスプラチン、シクロホスファミド、ダカルバシン、イリノテカンなど嘔気、嘔吐にはプリンペラン無効ならアプレピタント80mgを2〜3日投与、無効ならデキサメタゾン8mgを2〜3日投与する。
・皮膚障害：フッ化ピリミジン系やキナーゼ阻害薬は手足の異常感覚や紅斑、水疱、潰瘍を生じやすく、抗EGRF抗体薬は顔面、体幹にざ瘡を生じるので尿素含んだウレパールやヒルドイド、ビタミンA,E含んだユベラで予防し、生じた場合はmediamクラスのロコイド（顔面はmediamから始める）、strongのリンデロンV、very strongのアンテベートを使う。感染ありそうならアクチアム軟膏やダラシン軟膏、ミノマイシン内服を併用する。
・間質性肺炎：咳、空咳、息苦しさ、熱があれば考えてKL-6を測定する。自然軽快することが多い。ゲフィニチブ、エルロチニブ、エベロリムスなど分子標的薬で多い。
・末梢神経障害：手足の痛みや筋力低下、起立性低血圧など末梢神経障害はタキサン系、ビンカアルカロイド、シスプラチン、ボルテゾミブで起きやすい。疼痛にはデュロキセチン、オキシコドン、ロキソニン、異常感覚は靴下手袋、マッサージ、ストレッチが有効。ケモしてない時の手足の痛みはPMRかもしれない。
・HBV再活性化：ステロイド含むケモ中にはB型肝炎の再活性化に注意する。s抗原陽性ならケモが始まる前から核酸アナログを開始する。s抗原が陰性でもs抗体またはc抗体が陽性ならHBVDNAを測定し、2.1log copies/ml以上なら核酸アナログ開始、2.1以下なら1〜3ヶ月毎に測定する。
・脊髄圧迫：頚部痛や背部痛、腰痛あれば骨転移による脊髄圧迫を疑い、全脊椎MRIを。デキサメタゾン10mg投与後、4mgを1日4回からから開始し、1日1回に漸減していく。対麻痺や不全麻痺ある場合はデキサメタゾン96mg/日を3日ごとに半減していく。
・SVC症候群：顔面浮腫や両上肢浮腫、嚥下困難あればSVC症候群を疑い、胸部レントゲンや造影CTやMRIをする。
・腫瘍崩壊症候群：ケモ開始後に倦怠感、嘔吐、痙攣、不整脈をきたし、尿酸8mg/dl以上、K6mEq/L以上、リン6.5mg/dl以上、Ca7mg/dl以上（もしくは基礎値から25%以上の上昇）のうち2項目以上満たせば疑い、2-3L/m2/日の生食輸液とアロプリノール200-300mg分3を投与する。
・高Ca血症：食欲不振、便秘、嘔吐、多飲多尿、筋力低下、意識障害あれば高Ca血症疑い、12mg/dl超えてれば200-300ml/hrで生食輸液し、ビスホスホネートを開始する。
